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腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renalsyndrome,HFRS)是一類具有相似臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、出血和腎臟損害)的病毒性傳染病的統(tǒng)稱，主要包括流行性出血熱和流行性腎病[1]。全球已有30多個(gè)國(guó)家報(bào)告，主要分布在歐亞大陸[2]。我國(guó)是HFRS最嚴(yán)重的國(guó)家，80年代中期年發(fā)病數(shù)最高，曾超過(guò)10萬(wàn)例，病死率3%～5%，有的地區(qū)高達(dá)10%[3]。遼寧省是全國(guó)腎綜合征出血熱的重疫區(qū)，2004年發(fā)病率為13.05/10萬(wàn)，居全國(guó)首位[4]。為了解遼寧省該病發(fā)病長(zhǎng)期趨勢(shì)及疫區(qū)的變遷規(guī)律，對(duì)遼寧省1981—2016年流行性出血熱疫情資料進(jìn)行分析。

1 材料與方法

疫情資料來(lái)源于遼寧省1981—2016年傳染病統(tǒng)計(jì)報(bào)表和中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，人口學(xué)資料來(lái)自于遼寧省統(tǒng)計(jì)年鑒；采用Excel2016和SPSS13.0軟件進(jìn)行圖表和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，分析指標(biāo)包括率及構(gòu)成比等；ArcMap10.5軟件用于繪制地區(qū)分布圖。

2 結(jié) 果

2.1流行概況及趨勢(shì) 1981—2016年遼寧省共報(bào)告HFRS病例60 338例，年平均發(fā)病率為4.16/10萬(wàn)，發(fā)病率波動(dòng)在 0.86/10萬(wàn)～13.05/10萬(wàn)之間，報(bào)告死亡病例916例，年平均死亡率為0.06/10萬(wàn)，死亡率波動(dòng)在0.01/10萬(wàn)～0.20/10萬(wàn)之間，病死率波動(dòng)在0.30%～7.40%之間，年平均病死率為1.52%。

在1981—2016年間，遼寧省HFRS年發(fā)病率出現(xiàn)了3個(gè)明顯的發(fā)病周期。第1個(gè)發(fā)病周期在1981—1990年期間，1985年出現(xiàn)高峰，發(fā)病率為9.80/10萬(wàn)；第2個(gè)發(fā)病周期在1991—2009年期間，于1999年、2002年和2004年出現(xiàn)3個(gè)依次增高峰值，發(fā)病率分別為8.54/10萬(wàn)、8.77/10萬(wàn)和13.05/10萬(wàn)；第3個(gè)發(fā)病周期在2010—2016年期間，峰值較低，出現(xiàn)在2014年，發(fā)病率為3.00/10萬(wàn)(見(jiàn)圖1)。

圖1 1981-2016年遼寧省出血熱發(fā)病率變化趨勢(shì)Fig.1 Incidence trends of HFRS in Liaoning province from 1981 to 2016

2.2季節(jié)分布規(guī)律 遼寧省HFRS呈現(xiàn)季節(jié)性變化特點(diǎn)，有2個(gè)峰，即秋冬峰(10—12月)和春夏峰(3—6月)。圖2顯示了遼寧省出血熱流行秋冬峰與春夏峰發(fā)病例數(shù)占全年發(fā)病例數(shù)的比例變化趨勢(shì)。每年發(fā)病例數(shù)絕大部分集中在秋冬峰和春夏峰。36年間，雙峰期間病例數(shù)合計(jì)占80%以上的有11年，70%～80%的有18年，60%～70%的有6年。1981—1998年(除1985年和1993年之外)秋冬峰發(fā)病例數(shù)所占比例高于春夏峰，而1999—2016年(除2010年)春夏峰發(fā)病例數(shù)所占比例高于秋冬峰。

圖2 1981—2016年遼寧省出血熱流行秋冬峰與春夏峰發(fā)病例數(shù)占全年發(fā)病例數(shù)的比例趨勢(shì)Fig.2 Proportions of HFRS cases in fall-winter epidemic peak and spring-autumn peak in Liaoning province from 1981 to 2016

2.3疫區(qū)變化 1981年疫區(qū)主要分布在遼寧省東部撫順市的新賓滿族自治縣和清原滿族自治縣、本溪市的桓仁滿族自治縣及周邊地區(qū)，遼寧中部沈陽(yáng)市的遼中區(qū)和新民市、盤(pán)錦市的大洼縣。在之后的幾年，疫區(qū)逐漸向西部錦州市和葫蘆島市、南部丹東市擴(kuò)散。至90年代中期，疫區(qū)基本穩(wěn)定，主要分布在東部鐵嶺、撫順、丹東山區(qū)，中部沈陽(yáng)、本溪，西部錦州、葫蘆島地區(qū)。進(jìn)入21世紀(jì)后，疫區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大，全省2/3以上的縣區(qū)都有出血熱病例報(bào)告。近十年來(lái)，中部地區(qū)報(bào)告病例數(shù)呈減少趨勢(shì)，病例主要集中在西部地區(qū)的葫蘆島和錦州以及東部地區(qū)的鐵嶺和撫順。1981—2016年遼寧省HFRS疫區(qū)變遷見(jiàn)圖3。

圖3 1981—2016年遼寧省出血熱疫區(qū)變遷圖Fig.3 Epidemic areas of HFRS change in Liaoning province from 1981 to 2016

2.4 人群分布

2.4.1性別分布 在36年的HFRS發(fā)病病例中，男性44 905例，女性15 433例，男女性別比為2.91∶1。男女性別比范圍為1.89∶1～3.98∶1。

2.4.2年齡分布 各年齡組均有發(fā)病，其中15～39歲人群所占比例最高，為51.73%，其次為40～59歲人群，占37.03%，比例最低為15歲以下者，僅2.59%。此外，1990—2016年發(fā)病構(gòu)成來(lái)看，65歲及以上人群發(fā)病人數(shù)比例呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，見(jiàn)圖4。

圖4 遼寧省1990-2016年HFRS病例的不同年齡組發(fā)病數(shù)構(gòu)成比Fig.4 Age distribution of HFRS cases in Liaoning province from 1990 to 2016

按不同年齡組計(jì)算發(fā)病專率，結(jié)果顯示發(fā)病率由高到低依次為：15～64歲年齡組(年平均發(fā)病率5.26/10萬(wàn))、65歲及以上年齡組(年平均發(fā)病率2.27/10萬(wàn))、0～14歲年齡組(年平均發(fā)病率0.68/10萬(wàn))；其中15～64歲年齡組發(fā)病率高于全年齡組發(fā)病率，見(jiàn)圖5。

圖5 1990-2016年遼寧省HFRS病例的不同年齡組發(fā)病專率Fig.5 Age specific incidence rate of HFRS in Liaoning province from 1981 to 2016

2.4.3職業(yè)分布 以農(nóng)民為主，其次為工人、家務(wù)及待業(yè)和學(xué)生。農(nóng)民37 762例，占總發(fā)病人數(shù)的62.58%；工人7 120例，占11.80%；家務(wù)及待業(yè)5 126例，占8.50%；學(xué)生3 055例，占5.06%。1981—2016年，農(nóng)民構(gòu)成比范圍為53.12%～71.86%，工人構(gòu)成比范圍4.38%～21.91%，家務(wù)及待業(yè)占1.98%～19.58%，學(xué)生所占比例1.74%～8.86%。

3 討 論

流行性出血熱1956年納入法定傳染病，1981年，我國(guó)首次成功分離到病毒，80年代全國(guó)流行性出血熱流行，1985、1986年發(fā)病率(10.02/10萬(wàn)、11.08/10萬(wàn))達(dá)高峰[5]，2006—2016年，全國(guó)腎綜合征出血熱病例數(shù)在8 745～15 098例，病死率在0.54%～1.31%之間波動(dòng)[6]。遼寧省1957年報(bào)告首例病人[7]，從1981年至2016年的36年間，出現(xiàn)了3個(gè)流行周期，前2個(gè)發(fā)病周期高峰明顯，分別為1985年和2004年，發(fā)病率分別為9.80/10萬(wàn)、13.05/10萬(wàn)，至2010年以后，我省HFRS發(fā)病率呈相對(duì)穩(wěn)定態(tài)勢(shì)，第3個(gè)發(fā)病周期發(fā)病率波動(dòng)較小，在1.67/10萬(wàn)～3.00/10萬(wàn)之間。

HFRS在不同疫區(qū)類型的流行季節(jié)并不完全相同。家鼠型和姬鼠型的HFRS發(fā)病季節(jié)有明顯差別，家鼠型的HFRS發(fā)病高峰季節(jié)一般在春夏之間(3—6月)，姬鼠型的發(fā)病高峰季節(jié)一般在秋冬之間(10月至次年1月)，二者的混合型疫區(qū)的流行季節(jié)具有兩型HFRS的特點(diǎn)，兩型HFRS中占優(yōu)勢(shì)一型的季節(jié)性表現(xiàn)較為明顯。遼寧省為姬鼠型和家鼠型HRFS的混合疫區(qū)[8-10]，流行的季節(jié)性變化大致可以分為2個(gè)階段。第1階段：1981—1998年，除1985年和1993年之外，春夏峰與秋冬峰發(fā)病例數(shù)的比值維持在一個(gè)較低水平，比值<1，此階段秋冬季節(jié)發(fā)病例數(shù)占全年發(fā)病例數(shù)的絕大部分。第2階段：1999—2016年，除2010年，秋冬峰與春夏峰發(fā)病例數(shù)的比值小于1，此階段春夏峰發(fā)病例數(shù)所占全年的比例更高。韓悅等[11]1991—2000年遼寧省出血熱疫情分析中發(fā)現(xiàn)，過(guò)去我省家鼠型疫區(qū)只有葫蘆島和錦州地區(qū)，1999年在本溪縣、臺(tái)安縣、朝陽(yáng)的病人標(biāo)本均為家鼠型血清型，說(shuō)明家鼠型疫區(qū)不斷擴(kuò)大。本研究結(jié)果提示遼寧省的疫區(qū)類型可能從以姬鼠型為主的混合疫區(qū)向以家鼠型為主的混合型疫區(qū)演變，要得出確切結(jié)論，需依靠相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)的檢驗(yàn)加以證實(shí)。

80年代初，HFRS疫區(qū)主要分布在遼寧省東部和中部，之后逐漸向西部和南部擴(kuò)散。進(jìn)入21世紀(jì)后，疫區(qū)擴(kuò)大至全省2/3以上的縣區(qū)，現(xiàn)主要集中在西部地區(qū)的葫蘆島、錦州以及東部地區(qū)的鐵嶺、撫順地區(qū)。HFRS的發(fā)生和流行受疫源地自然景觀中地形、水文、氣候、土壤、植被、媒介動(dòng)物諸因素的制約，而在特定的疫源地和地形條件下，氣候因素是自然環(huán)境最主要的決定因素，與HFRS的發(fā)生和流行具有密切關(guān)系[12]。劉曉冬采用單因素Poisson面板數(shù)據(jù)分析方法對(duì)遼寧省2004—2010年HFRS發(fā)病率與氣候因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)月平均氣溫、當(dāng)月平均相對(duì)濕度、滯后2個(gè)月的月累計(jì)降水量等因素的上升會(huì)降低HFRS發(fā)病率。鼠種分布、鼠密度和帶病毒率是HFRS發(fā)病變動(dòng)的主要影響因素[13]。遼寧省不同地區(qū)鼠密度和帶病毒率差異較大，鼠帶病毒率較高的沈陽(yáng)、鞍山、丹東、錦州、營(yíng)口、葫蘆島等地的人間病例相對(duì)較多，特別是葫蘆島市鼠帶毒率逐年上升，人間疫情也逐年加重；遼陽(yáng)、阜新等地鼠間未檢出陽(yáng)性樣本，5年人間總病例數(shù)也僅為個(gè)位數(shù)，鼠帶毒率分布與人間病例分布相一致[14]。吳靜的長(zhǎng)春市嚙齒類動(dòng)物的生態(tài)位模型顯示，土地利用、降水量、相對(duì)濕度、溫度、植被指數(shù)、海拔與嚙齒類動(dòng)物分布存在相關(guān)性[15]。因此，要更精確的解釋疫區(qū)變遷的現(xiàn)象，需結(jié)合遼寧各地區(qū)歷年的地形、水文、氣候、土壤、植被、媒介動(dòng)物等資料進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

HFRS的發(fā)病以農(nóng)民為主，城市與農(nóng)村環(huán)境的差異導(dǎo)致鼠類分布的不均，農(nóng)民與鼠的接觸機(jī)會(huì)多于其他職業(yè)。從年齡分布來(lái)看，HFRS病例主要集中在青壯年和中年，在HFRS發(fā)病群體中，65歲及以上年齡組發(fā)病人數(shù)比例呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，但按不同年齡組計(jì)算發(fā)病專率結(jié)果顯示發(fā)病人群主要集中在15～64歲年齡組。一方面由于遼寧省人口老齡化導(dǎo)致老年組的人口基數(shù)增長(zhǎng)，青壯年外出務(wù)工的人數(shù)逐年遞增而留守務(wù)農(nóng)的人數(shù)下降，接觸宿主的機(jī)會(huì)降低，而留在農(nóng)村務(wù)農(nóng)的中年人或老年人感染病毒的機(jī)會(huì)增加所致；另一方面遼寧省出血熱疫苗接種目標(biāo)人群為高發(fā)地區(qū)16～60歲組的人群，65歲以上年齡組并未覆蓋，因此也沒(méi)有受到疫苗的保護(hù)作用。

遼寧省是出血熱防制工作的重點(diǎn)地區(qū)，上世紀(jì)80年代防控措以滅鼠為主，制定《遼寧省出血熱監(jiān)測(cè)方案》，開(kāi)展人間、鼠間疫情監(jiān)測(cè)，90年代末期提出為控制流行性出血熱流行，首先要加大滅鼠力度，降低鼠密度，其次要在高危人群中推廣使用疫苗。2004年開(kāi)始，遼寧省采取了以疫苗接種為主的多項(xiàng)干預(yù)措施，HFRS發(fā)病率明顯下降[16]。在今后的工作中，繼續(xù)堅(jiān)持貫徹“滅鼠與免疫并重”的總體防控策略，加強(qiáng)HFRS的監(jiān)測(cè)工作，特別是鼠類的病原學(xué)檢測(cè)，明確遼寧省HFRS疫區(qū)的演變，以實(shí)現(xiàn)對(duì)HFRS的有效控制。

利益沖突：無(wú)