宗麗娜 劉建軍 葛 蕓 呂世超

臨床資料患者，女，79歲，主因發(fā)現(xiàn)雙小腿屈側(cè)斑塊無痛癢1月余于2018年8月6日就診于我科。患者自訴1個月前無明顯誘因雙小腿屈側(cè)出現(xiàn)暗紅色斑塊，未重視，后斑塊逐漸增多，無破潰、滲出、結(jié)痂，無瘙癢、疼痛，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、氣短。為求進一步診治，遂就診于我科門診?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無相關(guān)家族病史。體格檢查：雙小腿屈側(cè)見散在暗紅色斑塊，觸之質(zhì)硬，部分皮疹表面伴脫屑(圖1)。實驗室檢查：血常規(guī)正常，生化示：白蛋白38.8 g/L↓、BUN 2.73 mmol/L↓，CRP 13.7 mg/L↑。行左小腿皮膚組織病理檢查示：皮下脂肪小葉及間隔可見由上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞、多核巨細胞及淋巴細胞所組成的結(jié)核樣結(jié)節(jié)，未見明顯干酪樣壞死及血管炎改變(圖2)。遂進一步化驗檢查，PPD試驗強陽性(圖3)，T-Spot：結(jié)核桿菌γ-干擾素釋放試驗(T-N)=>10pg/mL(參考值0-0.35)↑。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖，胸部CT示：右中肺及左下肺斑片影、雙肺斑點影，雙肺支氣管壁略厚，縱膈及雙肺鈣化灶，動脈硬化，雙側(cè)胸膜局限性增厚(圖4)。因考慮存在結(jié)核桿菌感染，遂建議患者于我院呼吸科就診進一步完善相關(guān)檢查，化驗回報：6次痰涂片找抗酸桿菌均陰性；行支氣管鏡肺組織活檢示：(右肺中葉)少量支氣管黏膜及纖維結(jié)締組織慢性炎，伴大量塵埃顆粒沉著及凝固性壞死，壞死周邊見上皮樣細胞(圖5)；支氣管灌洗液刷片找到抗酸桿菌(圖6)。診斷：1.硬紅斑；2.肺結(jié)核。后轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療，2個月后電話隨訪，患者述結(jié)核病院給予異煙肼片、利福平片、鹽酸乙胺丁醇片口服聯(lián)合抗結(jié)核治療，2周后雙小腿皮疹基本已消退。

圖1 雙小腿屈側(cè)見散在暗紅色斑塊，觸之質(zhì)硬，部分皮疹表面伴脫屑

圖2 皮下脂肪小葉及間隔可見由上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞、多核巨細胞及淋巴細胞所組成的結(jié)核樣結(jié)節(jié)，未見明顯干酪樣壞死及血管炎改變。患者左小腿皮膚組織病理檢查(HE，a、b ×40，c ×100，d ×400 )

圖3 患者PPD試驗強陽性圖4 患者胸部CT檢查右中肺及左下肺斑片影、雙肺斑點影，雙肺支氣管壁略厚，縱膈及雙肺鈣化灶，動脈硬化，雙側(cè)胸膜局限性增厚

圖5 (右肺中葉)少量支氣管黏膜及纖維結(jié)締組織慢性炎，伴大量塵埃顆粒沉著及凝固性壞死，壞死周邊見上皮樣細胞 患者肺組織活檢檢查(HE，a、c ×40，b、d ×100 )

圖6 支氣管灌洗液刷片找到抗酸桿菌

討論硬紅斑又稱Bazin病、硬結(jié)性皮膚結(jié)核，是一種機體對結(jié)核桿菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)核疹，結(jié)核菌素試驗結(jié)果為陽性，但從損害中很少分離到結(jié)核桿菌，但Xu H等[1]報道了一例從硬紅斑皮損及結(jié)核菌素試驗部位檢測出結(jié)核分枝桿菌的病例。硬紅斑的發(fā)病機制尚不清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認為該病是一種多因素疾病，結(jié)核病是其中之一，和結(jié)核分枝桿菌感染引起的超敏免疫反應(yīng)有關(guān)，聯(lián)合抗結(jié)核治療效果較佳，其加重因素包括：寒冷、靜脈瘀滯、靜脈曲張、毛囊角化病、紅紺病等[2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病高發(fā)于寒冷國家的高加索人，且好發(fā)于青中年女性，因寒冷和職業(yè)需要直立的姿勢導(dǎo)致下肢循環(huán)障礙，有利于結(jié)核分枝桿菌抗原的沉積，并刺激機體發(fā)生免疫反應(yīng)[2,3]。本例患者為內(nèi)蒙古牧民，該地區(qū)冬季寒冷而漫長，且該患者放牧?xí)r需站立的時間比較長，正是結(jié)核病的好發(fā)人群。硬紅斑臨床特征是好發(fā)于小腿的復(fù)發(fā)性疼痛性結(jié)節(jié)或斑塊，隨著病程演變進展，有些皮疹在幾個月內(nèi)可自行消退，有些結(jié)節(jié)或斑塊可形成潰瘍，愈后留有萎縮性瘢痕。

本例患者雙小腿屈側(cè)皮疹未見破潰、滲出、結(jié)痂，無疼痛、瘙癢，未見硬紅斑的典型臨床表現(xiàn)，臨床上容易漏診。因硬紅斑患者過去或現(xiàn)在身體其他部位通常有活動性結(jié)核病灶，該患者完善相關(guān)檢查，支氣管灌洗液刷片找到抗酸桿菌、PPD強陽性，T-spot陽性，肺結(jié)核診斷明確，進一步證明硬紅斑診斷明確，且和結(jié)核感染有關(guān)。通過硬紅斑發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核有利于活動性結(jié)核病灶的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并較早切斷傳播源。

臨床上硬紅斑需要與結(jié)節(jié)性血管炎(Whitfield 硬紅斑)、結(jié)節(jié)性紅斑、紅紺病等相鑒別[4]。結(jié)節(jié)性血管炎(Whitfield 硬紅斑)在臨床和病理上與硬紅斑相似，但結(jié)節(jié)性血管炎是皮下脂肪的動靜脈血管炎，造成皮下組織的局部缺血，病理改變?yōu)檠苎祝瑹o特異性，抗結(jié)核治療無效；硬紅斑有結(jié)核感染證據(jù)。結(jié)節(jié)性紅斑為發(fā)生在小腿伸側(cè)的紅色堅實結(jié)節(jié)，局部疼痛或壓痛明顯，但此結(jié)節(jié)絕不化膿破潰，有關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，病程較短，病理為間隔性脂膜炎，小灶性浸潤，無干酪樣壞死，很少見結(jié)核樣浸潤，硬紅斑組織病理為小葉性脂膜炎，在病變中常可見結(jié)核性肉芽腫改變，真皮深層和皮下組織有明顯的血管炎改變，血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性或增生，血栓形成，管腔閉塞，浸潤灶內(nèi)有明顯的干酪樣壞死。紅紺病好發(fā)于青少年女孩的小腿，皮損紫紅色，冬季加重，寒冷是其誘發(fā)和加重因素，觸之皮損有涼冷感[5]。

以硬紅斑為首發(fā)表現(xiàn)的肺結(jié)核患者較少見，尤其是肺部癥狀不明顯時，如果不仔細篩查，很容易漏診、誤診，需引起臨床醫(yī)生的重視。