魏 蔚 林能興 陳思遠(yuǎn)

臨床資料患者，女，83歲。左手小指外側(cè)緣浸潤(rùn)性紅色斑塊3年余。患者于3年前出現(xiàn)左手小指外側(cè)緣浸潤(rùn)性斑塊，無(wú)任何自覺(jué)癥狀，未予診治，皮疹范圍較前增大，自行購(gòu)藥外涂，皮疹未見(jiàn)消退，遂于2016年3月來(lái)我科就診。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便正常。既往無(wú)外傷史，家族未見(jiàn)類(lèi)似疾病患者。體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。皮膚科檢查：左手小指外側(cè)緣可見(jiàn)一境界清楚的紅色浸潤(rùn)性斑塊，表面輕度糜爛，其周可見(jiàn)脫屑(圖1)。其他部位未見(jiàn)類(lèi)似皮損。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。皮損組織病理檢查：表皮角化過(guò)度伴角化不全，真皮內(nèi)可見(jiàn)大小不等的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊，部分團(tuán)塊與表皮相連，腫瘤團(tuán)塊主要由小的立方形細(xì)胞構(gòu)成，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，核大濃染細(xì)胞、病理性核分裂及角化不良細(xì)胞(圖2)。免疫組化：腫瘤細(xì)胞PCK、CK7、CK19及EMA陽(yáng)性表達(dá)，部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞胞漿PAS(+)，腫瘤團(tuán)塊內(nèi)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)CEA陽(yáng)性表達(dá)(圖2)。

圖1 左手小指外側(cè)緣可見(jiàn)一境界清楚的紅色浸潤(rùn)性斑塊，表面輕度糜爛，其周可見(jiàn)脫屑

a、b：表皮角化過(guò)度伴角化不全，真皮內(nèi)可見(jiàn)大小不等的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊，部分團(tuán)塊與表皮相連，腫瘤團(tuán)塊主要由小的立方形細(xì)胞構(gòu)成，并可見(jiàn)核大濃染細(xì)胞、病理性核分裂及角化不良細(xì)胞，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)(紅色箭頭所示)(a: HE，×20；b：HE，×200)；c：腫瘤細(xì)胞表達(dá)PCK(×100)；d：CK7(×100)；e：CK19(×100)；f：EMA(×100)；g：腫瘤團(tuán)塊內(nèi)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)CEA陽(yáng)性表達(dá)(箭頭所示)(×200)；h：部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞胞漿PAS(+)(×200)

圖2 小汗腺汗孔癌患者皮損組織病理像(HE染色)及免疫病理像(SP法)

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和組織病理特點(diǎn)，診斷為小汗腺汗孔癌。已行Mohs顯微手術(shù)切除，我科隨訪中。

討論小汗腺汗孔癌(eccrine porocarcinoma，EPC)，又稱(chēng)惡性小汗腺汗孔瘤(malignant eccrine poroma，MEP)，是一種少見(jiàn)的起源于小汗腺表皮內(nèi)導(dǎo)管部分的惡性皮膚附屬器腫瘤，約占皮膚腫瘤的0.005%～0.01%[1,2]。本病首次由Pinkus與Mehregan于1963年首次報(bào)道[3]。而由Mishima與 Morioka于1969年正式命名為小汗腺汗孔癌[4]。EPC的確切病因尚不清楚，多由長(zhǎng)期存在的良性小汗腺汗孔瘤發(fā)展而來(lái)，p53蛋白的表達(dá)可能于疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，陳思遠(yuǎn)等[5]研究顯示p-STAT3細(xì)胞周期蛋白Dl和磷酸化Rb(pRb)在小汗腺汗孔瘤與EPC的惡性轉(zhuǎn)化過(guò)程中有一定的作用。 本病發(fā)病年齡多為60～80歲，其中女性居多，在兒童及青年人中也有報(bào)道，目前為止報(bào)道的最小發(fā)病年齡為8歲[6]。EPC好發(fā)于下肢、軀干、頭部、頸部及上肢，也可見(jiàn)于乳腺、外陰、眼瞼及甲床等[2,6]。EPC臨床多表現(xiàn)為單個(gè)疣狀結(jié)節(jié)、息肉、斑塊或隆起性腫物，易發(fā)生破潰、出血。EPC的組織病理特點(diǎn)包括：①腫瘤灶可原發(fā)亦可繼發(fā)于汗孔瘤處及其鄰近，瘤體局限于表皮也可蔓延至真皮；②惡變區(qū)瘤細(xì)胞巢大部分由不典型性嗜伊紅鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞和基底樣細(xì)胞組成，以前者為多；③瘤細(xì)胞核大、深染，可多核或形成瘤巨細(xì)胞，病理性核分裂象多見(jiàn)；④廣泛的透明細(xì)胞改變；⑤瘤巢內(nèi)可見(jiàn)充分發(fā)育的導(dǎo)管及正在形成導(dǎo)管的空泡化細(xì)胞。免疫組織化學(xué)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞內(nèi)EMA及CEA表達(dá)陽(yáng)性，但有報(bào)道認(rèn)為CEA在大部分EPC中表達(dá)陰性。只在部分有分化良好的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的EPC中呈陽(yáng)性表達(dá)。另有研究表明p16蛋白、p53蛋白可用于EPC的早期篩查[3,5]。

本病應(yīng)與小汗腺汗孔瘤、Paget病、鱗狀細(xì)胞癌、透明細(xì)細(xì)胞癌、胞汗腺瘤、脂溢性角化病、基底細(xì)胞癌、尋常疣、化膿性肉芽腫、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤和轉(zhuǎn)移瘤等鑒別[2,7]。尤其需要與鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)相鑒別：①鱗狀細(xì)胞癌的鱗狀細(xì)胞團(tuán)塊向下增生進(jìn)入真皮，瘤巢內(nèi)無(wú)管狀及囊腔樣結(jié)構(gòu)，并有角化傾向，故瘤體內(nèi)可見(jiàn)個(gè)別角化或角化不良細(xì)胞、角珠[8]；②基底細(xì)胞癌可見(jiàn)細(xì)胞不典型性及核分裂，無(wú)細(xì)胞間橋，腫瘤團(tuán)塊周?chē)?xì)胞呈柵欄狀排列，腫瘤團(tuán)塊與周?chē)|(zhì)之間可見(jiàn)收縮間隙，不含或很少含糖原。

EPC既可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率分別為20%和11%，EPC患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存活率約為67%[9,10]。治療通常采用廣泛的手術(shù)切除，對(duì)有淋巴結(jié)受累時(shí)，須行淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)確定腫瘤分期有一定意義。腫瘤的厚度往往是影響預(yù)后的主要因素，若腫瘤侵犯深度>7 mm、組織病理顯示每高倍鏡下超過(guò)14個(gè)有絲分裂像或真皮內(nèi)淋巴血管遭受侵襲，則提示預(yù)后較差[2,6,11]。EPC手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率約為20%[12]，有證據(jù)表明采用Mohs顯微手術(shù)可明顯降低EPC的發(fā)病率及局部復(fù)發(fā)率[13]。目前已有病例報(bào)道顯示對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者采用放療及化療的效果均不理想[14]。

本患者已行Mohs顯微外科手術(shù)切除治療，但因本病有較高的復(fù)發(fā)率，故仍須動(dòng)態(tài)觀察患者病情。