王 鑫 王朋敏 范志霞 張 晶 郭 培 常軼可 苗國英

硬化萎縮性苔蘚(lichen sclerosus)又稱為白色苔蘚、白點(diǎn)病、硬斑病性扁平苔蘚，是一種病因不明的炎癥性皮膚疾病，皮損多表現(xiàn)為境界清楚的瓷白色硬化性丘疹和斑塊[1]，晚期形成白色硬化萎縮性斑塊，少數(shù)患者白斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)張力性水皰、大皰、血皰[2]。本文將對1例大皰性硬化萎縮性苔蘚的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理、鑒別及治療等方面進(jìn)行國內(nèi)外文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)及總結(jié)。

臨床資料患者，男，25歲。左肋緣下發(fā)現(xiàn)硬化紅斑1年，伴水皰1個(gè)月?；颊?年前無明顯誘因左側(cè)肋緣下出現(xiàn)紅棗大扁平丘疹及紅斑，未予重視，隨后面積逐漸增大、變硬、萎縮，皮損右側(cè)邊緣逐漸出現(xiàn)瓷白色斑塊，1個(gè)月前白斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)數(shù)個(gè)水皰伴輕微疼痛。既往體健，無特殊病史，15個(gè)月前患者因勞作時(shí)撞擊到左側(cè)胸部，行胸部CT檢查未見明顯異常。無硬化萎縮性苔蘚病史，否認(rèn)家族史。體格檢查：一般情況好，發(fā)育及營養(yǎng)狀況良好，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況：左側(cè)肋緣下可見3 cm×6 cm的紅色斑塊，右側(cè)邊緣環(huán)繞0.9～1.3 cm寬的“羊皮紙樣”萎縮性白斑，境界清楚，皮損中央分布著小黑頭粉刺樣毛囊角質(zhì)栓，白斑邊緣可見多處綠豆大的張力性水皰，尼氏征陰性(圖1)。外陰及口腔部位未見類似皮損。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿常規(guī)，血沉、肝腎功能、抗雙鏈DNA測定、抗核抗體、免疫五項(xiàng)等結(jié)果未見明顯異常；真菌熒光檢查均為陰性。皮損組織病理結(jié)果為表皮變薄，角化過度伴毛囊角栓；表皮下可見水皰形成，皰液內(nèi)含有大量紅細(xì)胞及纖維蛋白；真皮淺層均質(zhì)化，深層血管周圍炎表現(xiàn)，下方可見片狀炎癥細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞為主(圖2、3)；皮膚鏡下的皮損可見表皮輕度萎縮，病灶中央有粉刺狀開口及稀疏線性血管(圖4)，皮損右側(cè)邊緣可見數(shù)個(gè)水皰(圖5)；局部B超示皮膚層局限性增厚，回聲均勻，較厚處約3.3 mm，未見明顯血流信號，皮下肌層未見明顯包塊及積液(圖6)。

圖1 紅色斑塊，右側(cè)邊緣環(huán)繞0.9～1.3 cm寬的“羊皮紙樣”萎縮性白斑，境界清楚，表面均勻分布的小黑頭粉刺樣毛囊角栓，白斑邊緣出現(xiàn)水皰圖2 表皮變薄，角化過度伴毛囊角栓；表皮下可見水皰形成，皰液內(nèi)含有大量紅細(xì)胞及纖維蛋白；真皮淺層均質(zhì)化，深層血管周圍炎表現(xiàn)，下方可見片狀炎癥細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞為主(HE，×40)圖3 皰液內(nèi)含有大量紅細(xì)胞及纖維蛋白(HE，×100)圖4 皮損可見表皮輕度萎縮，淡黃色角栓及線狀血管圖5 皮損右側(cè)白斑邊緣可見散在的水皰分布圖6 皮膚層局限性增厚，回聲均勻，較厚處約3.3 mm，未見明顯血流信號

診斷：大皰性硬化萎縮性苔蘚。

治療：本患者予以復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏外用2次/日、他克莫司乳膏外用2次/日；復(fù)方甘草酸苷膠囊50 mg口服3次/日、薄芝片4粒口服3次/日，一周后復(fù)診，外周水皰消退，局部變軟，疼痛消失，現(xiàn)仍在隨訪中。

討論硬化性苔蘚是一種病因尚未明確的慢性炎癥性皮膚黏膜疾病。好發(fā)于生殖器部位，同時(shí)也可發(fā)生于其他部位，多見于軀干上部、頸部、上背部、臀部、雙側(cè)乳房下及髖部，很少發(fā)生于面部、掌部、頭部[3]。典型皮損為群集性瓷白色或象牙白色的粟粒大的扁平丘疹及斑塊，境界清楚，扁平丘疹緊密排列、互不融合，部分損害中央凹陷，觸之較硬，后期丘疹融合成界限清楚的白色硬化性斑塊，呈現(xiàn)羊皮樣萎縮現(xiàn)象，表面均勻分布的小黑頭粉刺樣毛囊角栓，四周繞以紅暈，可見少許白斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、大皰或出血損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)本病男女患病比例約為1∶5～1∶10，可發(fā)生在任何年齡[4]。少數(shù)病例中生殖器及肛周的硬化萎縮性苔蘚可以發(fā)展為鱗癌，而生殖器以外的一般不發(fā)生[5]。大皰性硬化性苔蘚較為少見，從病理機(jī)制角度來講可能由于表皮淺層明顯水腫，真皮淺層毛細(xì)血管周圍缺少膠原纖維的支撐，在局部受壓及外力作用下形成水皰或血皰[6]。

本病發(fā)病原因不明，目前有以下幾種假說：①免疫學(xué)說，患者中約20%的人具有至少一種免疫性疾病，如斑禿、白癜風(fēng)、甲狀腺疾病及永久性貧血[1，5]；②遺傳因素，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道一對女性同卵雙胞胎同時(shí)存在硬化性苔蘚，然而她們的母親同時(shí)患有此類疾病[7]；③內(nèi)分泌因素：本病多見于絕經(jīng)期前后的婦女，女孩到青春期后可自愈。有報(bào)道女性患者血清雙氫睪酮、雄烯二酮水平顯著減輕，游離睪酮水平顯著升高，而雌激素水平無改變[1]；④感染:多見于外陰及肛周硬化性苔蘚，現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)與博氏螺旋體DNA以及HPV16有密切的關(guān)系[8]；⑤代謝障礙：皮損中成纖維細(xì)胞合成較多的膠原、膠原酶減少，使皮損變硬；⑥此外可見于物理性的摩擦、局部外傷、放射治療后等均可誘發(fā)本病[9]?；颊呒韧w健，有外傷史，本例病變的發(fā)生是否與外傷相關(guān)，目前尚未明確。

生殖器外硬化萎縮性苔蘚病理在早期主要為界面性皮炎，充分發(fā)展后主要表現(xiàn)為角化過度伴角栓，棘層萎縮伴基底細(xì)胞水腫，液化變性，表皮突消失，緊貼真皮表皮交界的真皮淺層膠原纖維明顯水腫，真皮中部淋巴細(xì)胞浸潤，水腫嚴(yán)重時(shí)可見表皮下水皰，內(nèi)部含有大量的紅細(xì)胞和纖維蛋白[1]。本病在不同疾病發(fā)展階段表現(xiàn)出不同的皮膚鏡下形態(tài)學(xué)特征：早期(<1.5年)以角栓的存在為主要表現(xiàn)；而在長期存在的皮損中，角栓結(jié)構(gòu)可被膠原及纖維組織所代替而逐漸變?yōu)椤袄O”樣結(jié)構(gòu)，并在皮損表面出現(xiàn)萎縮改變[10]。

本病臨床上應(yīng)與萎縮性扁平苔蘚、硬斑病、斑狀萎縮、白癜風(fēng)相鑒別之外，由于本例患者皮損伴有水皰，應(yīng)進(jìn)一步與大皰性類天皰瘡、大皰性硬斑病、類天皰瘡樣扁平苔蘚相鑒別。鑒別時(shí)除了根據(jù)病理組織細(xì)胞的表現(xiàn)不同外，皮膚鏡的優(yōu)點(diǎn)逐漸被人們認(rèn)可，它不僅是一種非侵入診斷的工具，可用于色素沉著病變上，炎性皮膚病癥中也越來越有意義。皮膚鏡下線性血管結(jié)構(gòu)為硬化萎縮性苔蘚的診斷提供較高的價(jià)值；扁平苔蘚多表現(xiàn)非Wickham紋分布區(qū)域叢狀分布袢樣血管結(jié)構(gòu)，輕度迂曲；白癜風(fēng)則多缺乏血管結(jié)構(gòu)，或經(jīng)外用藥物及光療后出現(xiàn)短分枝狀血管結(jié)構(gòu)[11]。大皰性類天皰瘡好發(fā)于老年人，紅斑或正常皮膚上有緊張性大皰，皰壁緊張，不容易破潰，病理改變?yōu)楸砥は滤?，基底膜帶有IgG線狀沉積，血清中有抗基底膜帶循環(huán)抗體[12]；硬斑病病理上無毛囊性角栓，無基底細(xì)胞液化變性，在真皮淺層仍有彈性纖維[13]，在超聲上，硬斑病真皮層無回聲帶，而本例患者回聲帶為3.3 mm(>1.2 mm)[14]；本病例最需與大皰性硬斑病著重鑒別，后者在表皮、真皮的病理表現(xiàn)與硬化萎縮性苔蘚相似，不同的是皮下脂肪間隔膠原纖維腫脹、粗大及均質(zhì)化改變，附屬器周圍可見灶性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤[15]，再者根據(jù)臨床特點(diǎn)與之鑒別。

本病可自然消退，特別是兒童和年輕女性。主要治療為對癥處理，緩解癥狀，減少刺激，預(yù)防感染。系統(tǒng)用藥主要為維A酸類藥物，抗生素、1，25-而羥維生素D3、雷公藤多苷等。外用藥治療的金標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)效局部糖皮質(zhì)激素(丙酸氯倍他索)、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，維生素A和免疫抑制劑[16]。對于已發(fā)生癌變的或者有癌變傾向的病損，以及留有瘢痕導(dǎo)致美觀及功能影響者，需行手術(shù)治療。三線治療為光療及光動(dòng)力[5]，5-氨基乙酰丙酸介導(dǎo)的光動(dòng)力療法(ALA-PDT)治療該病已經(jīng)獲得了一定的有效性和安全性[17]。從本例看，系統(tǒng)用藥聯(lián)合超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可獲得較好的效果，目前本例患者仍在隨訪。