武顯鋒 鐘華

1英國諾丁漢大學

2英國諾丁漢特倫特大學

1 背景介紹

在英國，老齡化社會為醫(yī)院等社會福利機構(gòu)帶來了沉重的負擔[1]。以英國諾丁漢為例，諾丁漢市聯(lián)合策略需求評估發(fā)現(xiàn)：超過半數(shù)的老年人有至少一種長期疾病纏身，其中最大的殺手是癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾??；急救中心接到的急救電話中，每十起就有一起是老年人跌倒事故；那些最缺乏監(jiān)護的老年人壽命比接受最好照顧的老年人壽命平均少了10歲；超過46 000人有常見的精神健康問題，如抑郁癥等[2]。導致這些問題出現(xiàn)的一大因素就是現(xiàn)有老年人居住環(huán)境與監(jiān)護問題，如需要對現(xiàn)有社會保障房進行改造升級以降低水電氣的費用、需要個性化的監(jiān)護服務等。其中，對于那些由于病情無法繼續(xù)獨立生活于現(xiàn)有住宅的老年人，醫(yī)院不得不延遲辦理出院手續(xù)留院查看，以確保他們能夠在出院后繼續(xù)獨自生活。這些延期出院的病人有時不得不占用那些本可以提供給有更多需求病人的病床。

為了減少這種情況的發(fā)生，諾丁漢提出了“住房供給健康”計劃（圖1）。該計劃致力于通過改善其居住環(huán)境、調(diào)整住宅能耗等方法策略改善老年人的現(xiàn)有健康狀況，為老齡化社會中的醫(yī)院等社會福利機構(gòu)減負，降低老年人對于醫(yī)院資源的使用頻數(shù)[2]。“住房供給健康”計劃的研究目的是幫助老年人更好地從醫(yī)院康復病床轉(zhuǎn)移到在家中獨立或者輔助獨立生活，同時促使那些由于自身居住條件較差而滯留醫(yī)院的病人盡快出院。通過早期干預來改善現(xiàn)有居住條件，以提升居住者自身健康狀況從而使他們可以更長久地獨立生活并減少其對于醫(yī)院設施和服務資源的依賴。

2 調(diào)查對象及內(nèi)容

項目成立以來，有超過300位被推舉的老年人參與到“住房供給健康”計劃中。其中，18%的被推舉人正在占用醫(yī)院康復病床，大部分被推舉人（82%）由社區(qū)推薦，社區(qū)認為這些被推舉人的住宅已經(jīng)不再適合他們現(xiàn)在的健康狀況。300位被推舉人中有三分之一隨后由于不滿足“住房供給健康”計劃而被移除，截至2017年3月，共有129名老年人被成功重新安置，另外仍有53位申請人等待被審核或者正在辦理重新安置手續(xù)。129名被最終選中的老年人中，有59%的老年人存在行動能力缺陷，他們受制于無電梯的多層住宅而無法獨立行動。另外，被推舉到該計劃中的老年人中，因為住宅自身條件或者地理位置而對其身心健康產(chǎn)生了消極影響的人數(shù)占比達17%。例如，有精神疾病的老年人有想要住得離家人更近的精神需求，因為他們?nèi)菀着c周圍鄰居發(fā)生不愉快，甚至做出一些犯罪或者反社會的行為等。此外還有一些原因，比如因租賃到期、關(guān)系破裂等無法繼續(xù)在現(xiàn)有住宅居住，病人健康狀態(tài)處于危險級別（Hazardous Condition）或者房屋年久失修等因素，也被考慮在內(nèi)。

1 “住房供給健康”計劃——獨立養(yǎng)老重新安置

3 評估方法

研究采用定量和定性的研究方法，通過個人信息數(shù)據(jù)采集和訪談等來實現(xiàn)研究目的。首先，通過留院觀察時間長短，對于“住房供給健康”計劃干預前后整個出院周期中所需要的資金進行保守估算。該估算過程通過一個經(jīng)濟效益模型來比較干預前后的資金區(qū)別，經(jīng)濟效益模型（圖2）是模擬老年人從出院到監(jiān)護再到獨立生活這一過程中的預計經(jīng)濟花銷情況，通過比較“住房供給健康”計劃和沒有該計劃干預的情況下兩種花銷的比較，以體現(xiàn)出“住房供給健康”計劃的優(yōu)勢。

其次，對“住房供給健康”計劃實施和服務進行滿意度評價以及康復影響結(jié)果進行分析。同樣，針對一系列評估參數(shù)，包括與健康相關(guān)的生活質(zhì)量指數(shù)、自我評估健康指數(shù)和精神健康評估指數(shù)。與健康相關(guān)的生活質(zhì)量指數(shù)是將老年人的移動能力、自我監(jiān)護能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?不舒適感受和焦慮/抑郁指數(shù)整合成健康實用指數(shù)，來探索該計劃的實施是否實現(xiàn)了有效干預。健康實用指數(shù)量表是基于全國衛(wèi)生和臨床健全學會（NICE）進行評估的；自我評估健康指數(shù)根據(jù)老年人對自身整體健康狀況按0～100量表進行評估；精神健康評估指數(shù)基于華威—愛丁堡精神健康評估量表（WEMWBS）[3]進行評估。

最后，基于“住房供給健康”計劃干預前后的對比，通過量化的研究方法即根據(jù)干預前后老年人去醫(yī)院的頻數(shù)比較來直觀分析，探索該計劃是否有利于減少醫(yī)院資源的使用。

4 調(diào)查結(jié)果及分析

4.1 經(jīng)濟效益模型

在總共129位被成功重新安置的老年人中，有31位屬于延期轉(zhuǎn)入監(jiān)護（Delayed Transfer of Care，即 DTOC）病人，他們由于種種原因不能及時回家而是留院觀察并等待轉(zhuǎn)入有具有監(jiān)護功能的住宅。這31人從最初的被推舉到入住“住房供給健康”計劃中的“新房”，平均需要39天（最少12天，最多139天）。影響重新安置時長的因素有很多，比如組織者需要花多長時間找到一個適合病人自身狀況并且病人愿意接受的住宅，醫(yī)院需要花多長時間可以辦理完出院手續(xù)等。相比于這一計劃，在普通申請程序下，病人重新安置的平均時長要明顯長于“住房供給健康”計劃（表1），而時間上的差別也體現(xiàn)在資金成本上（表2）。

基于這個經(jīng)濟效益模型，“住房供給健康”計劃在2015年11月至2017年3月期間，總共節(jié)約了2 642個床位日。其中1 490個床位日隸屬于英國國家醫(yī)療服務體系，1 152個床位日隸屬于地方養(yǎng)老部門。這些床位日的節(jié)約，直接帶來了超過31.5萬英鎊的經(jīng)濟節(jié)約。其中，英國國家醫(yī)療服務體系節(jié)省了22.3萬英鎊，當?shù)仞B(yǎng)老部門節(jié)省了9.2萬英鎊，平均每個案例節(jié)約成本約1萬英鎊。如果按照2016～2017財政年算的話，每年可以為英國國家醫(yī)療服務體系節(jié)省超過12萬英鎊的支出。因此，從經(jīng)濟成本的角度可以直觀地體現(xiàn)出“住房供給健康”計劃與現(xiàn)有醫(yī)療急救項目（Medical Priority）相比的優(yōu)勢。

4.2 客戶滿意度和康復影響結(jié)果

參與“住房供給健康”計劃的客戶滿意度非常高，在找到和搬進新家的過程中，協(xié)調(diào)員是否起到了積極輔助作用的評分高達9.6分（總分為10分）。有94%的老年人認為沒有協(xié)調(diào)員的幫助他們不可能這么順利地找到適合自身狀況的房源。當被問及在“住房供給健康”計劃中，是否得到了積極的健康和福利效果時，91%的參與者認為，與12個月之前相比他們可以更加自信地在家中管理自己的健康問題。調(diào)查結(jié)果還顯示，老年人認為與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有著明顯的提高，這些提高涵蓋了生活的方方面面，包括行動能力、自我照顧、從事一般活動、疼痛或不適、焦慮或抑郁等。這種變化從數(shù)據(jù)上來看，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量前后提升了20%。在對于自身狀況進行反饋時，報告顯示自我健康狀況良好程度增加了24%。參與者同時也被問及到了一些關(guān)于自身精神健康方面的問題，調(diào)查發(fā)現(xiàn)參與者的精神狀況略高于英國人口的平均狀況。此外，97%的參與者認為他們得到了想要的安全感，85%的參與者獲得了和以前一樣的交際圈。重新安置6個月之后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過73%的參與者認為他們生活得很舒適。

2 延期轉(zhuǎn)入監(jiān)護的經(jīng)濟效益模型

表1 普通申請程序下重新安置在獨立居住和平房所需要的時長

表2 健康和社會關(guān)懷部門所需要的消費數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)來源來自于諾丁漢市醫(yī)療部）

3 重新安置組六個月前后醫(yī)院資源利用頻率分析

4 未重新安置組六個月前后醫(yī)院資源利用頻率分析

5 計劃參與者重新安置前居住條件及重新安置后訪談

4.3 醫(yī)院資源使用頻數(shù)

參與“住房供給健康”計劃的老年人生活得更加獨立，減少了對于醫(yī)院資源使用的依賴。具體來講，研究通過提取參與者在諾丁漢大學醫(yī)院的一組數(shù)據(jù)，對比參與“住房供給健康”計劃前后6個月聯(lián)系醫(yī)院的次數(shù)來探索參加計劃是否有助于減少對于醫(yī)院資源使用的依賴。參與此次研究的老年人共82人，其中58位是成功通過該計劃進行重新安置的，23位是對于該計劃感興趣而主動聯(lián)系但是由于種種原因未能通過該計劃進行重新安置的。這為我們對比參與“住房供給健康”計劃的參與者（Rehoused Group）和具有同樣重新安置需求卻未能重新安置的參與者（Not Re-housed Group）提供了契機。

參與重新安置的人群中（圖3），在他們被重新安置前的6個月里平均每人去醫(yī)院0.9次，平均住院10.7天；在被重新安置后的6個月里，每人平均去醫(yī)院的次數(shù)降到0.3次，平均住院2.7天。發(fā)生這一系列減少的可能性在統(tǒng)計學上是顯著的（p＜0.005），因此我們認為重新安置前后參與者去醫(yī)院的頻數(shù)受“住房供給健康”計劃的影響而降低了。具體來說，在重新安置之前，有超過半數(shù)的參與者（54%）在過去6個月中沒有去醫(yī)院，有42%的參與者去醫(yī)院的次數(shù)在1～5次之間，只有一位參與者在過去6個月中去了9次醫(yī)院；在重新安置之后的6個月中，有75%的參與者沒有去過醫(yī)院，剩下所有人去醫(yī)院的次數(shù)均沒有超過5次。

未參與重新安置的人群中（圖4），在他們被重新安置前的6個月里平均每個人去醫(yī)院0.8次，平均住院6.2天，這一數(shù)據(jù)比重新安置人群在被重新安置前稍低一些；在被重新安置后的6個月里，每人平均去醫(yī)院次數(shù)降到0.4次，平均住院2.6天。然而由于這些數(shù)據(jù)上的降低并沒有統(tǒng)計學意義上的顯著性，因此這些數(shù)據(jù)上的變化有可能是小概率事件，不能作為可分析的數(shù)據(jù)。

在“住房供給健康”計劃干預之前，在過去6個月中沒有去醫(yī)院的參與者比例（57%）幾乎和重新安置人群重新安置前6個月里的人數(shù)比例相當。在“住房供給健康”計劃干預之后的6個月中，有70%的參與者沒有去過醫(yī)院，剩下的所有人去醫(yī)院的次數(shù)都沒有超過5次（30%）。

研究也發(fā)現(xiàn)了那些通過“住房供給健康”計劃重新安置的老年人對減少醫(yī)院資源使用頻數(shù)有積極的影響?！拔业慕】禒顩r改善了很多，我不再需要監(jiān)護人員的照料，我變得更加獨立了！”被采訪人員如是說（圖5）。這也進一步實現(xiàn)了使老年人通過“住房供給健康”計劃實現(xiàn)更長久獨立生活并減少對于養(yǎng)老設施和服務資源的依賴的目的。

通過諾丁漢市提出的“住房供給健康”計劃我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的醫(yī)療保障系統(tǒng)仍然可以從很多地方進行深化改革。通過研究不斷地嘗試不同方法與調(diào)整政策，不斷合理優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)中重新安置的模式，從而實現(xiàn)經(jīng)濟效益上的最優(yōu)解。新的模式也可以通過與既有模式中使用者的反饋來對比實現(xiàn)，反過來新模式的不斷試行和推出也促進著參與者滿意度的不斷提升。

5 結(jié)語

在“住房供給健康”計劃的幫助下，17個月內(nèi)已經(jīng)有129名曾經(jīng)住在對健康產(chǎn)生負面影響的住居環(huán)境中的老年人被重新安置到適當?shù)木铀?。這些重新安置降低了返醫(yī)率，提高了重新安置效率，增加了用戶滿意度，他們當中的大部分是相當脆弱并且需要高級別監(jiān)護的老年人。經(jīng)研究人員分析發(fā)現(xiàn)該計劃所嘗試的模式是一種非常高效、經(jīng)濟的運營模式。目前對該計劃效果的經(jīng)濟計算是基于保守估計的，也就是說實際上可能會為地方和英國國家醫(yī)療服務體系帶來更大幅度的節(jié)約。此外，“住房供給健康”計劃在老年人健康、自我監(jiān)護、居住環(huán)境等方面也體現(xiàn)了其社會價值。