左小淑，余追，姚蘭，侯果

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430060)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是神經(jīng)外科術(shù)后躁動患者綜合治療中非常重要的環(huán)節(jié)，需要醫(yī)護人員反復(fù)評估、判斷，選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，制定合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。在不影響觀察患者意識狀態(tài)的前提下，達(dá)到相對滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，對于神經(jīng)外科醫(yī)生及患者都非常重要。2016年1—12月，筆者觀察了顱腦損傷術(shù)后躁動患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我科收治的50例顱腦損傷患者，均進行了手術(shù)治療。其中男29例，女21例，年齡18～75歲，平均(44.74±13.39)歲，入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)4～12分，平均(11.60±1.28)分。疾病分布情況：創(chuàng)傷性硬膜下出血14 例，腦挫傷12 例，開放性硬膜下出血、彌漫性腦損傷、彌漫性腦挫裂傷并血腫各5例，硬膜外出血4 例，重型閉合性顱腦損傷2例，腦干挫傷、腦震蕩各1例，其他1例。手術(shù)方式：硬膜下血腫清除術(shù)20例，顱骨去骨瓣減壓術(shù) 8 例，傷口清創(chuàng)術(shù)7例，硬膜外血腫清除術(shù)5例，硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)、顱骨骨折清創(chuàng)術(shù)各3例，其他手術(shù)4例。氣管切開19例，氣管插管31例。

1.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估 采用非語言的成人疼痛評分(non-verbal pain scale，NVPS)及鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation-agitation scale riker，SAS)評價患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度。設(shè)定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，鎮(zhèn)痛評價采用NVPS 評分量表(NVPS 評估包括4項指標(biāo)：面部表情、活動、防御性動作、生理指標(biāo)如血壓、心率和呼吸頻率等，范圍0～10分)，鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定為NVPS <3分[1]。躁動評價采用SAS評分量表，將SAS≥5分定義為躁動[2]。鎮(zhèn)靜目標(biāo)為SAS <5分(SAS評分方法，1分：不能喚醒，2分：非常鎮(zhèn)靜，3分：鎮(zhèn)靜，4分：安靜合作，5分：躁動，6分：非常躁動，7分：危險躁動)。

1.3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案與實施 采用簡單隨機抽樣中的抽簽法將入選患者隨機分為兩組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。均給予脫水、降顱壓、改善腦代謝，以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?；颊呤状纬霈F(xiàn)躁動時，M組：咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格為2 mL：10 mg)按照負(fù)荷量0.05 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，后續(xù)以 0.05～0.1 mg·kg-1·h-1靜脈泵入；舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為1 mL：50 μg)按照負(fù)荷量0.15 μg·kg-1·h-1靜脈滴注，后續(xù)以0.1～0.15 μg·kg-1·h-1泵入維持。P組：丙泊酚注射液(Corden Pharma S.P.A，進口藥品注冊證號H20130465，規(guī)格為50 mL：1000 mg)按照負(fù)荷量0.5～1.0 mg·kg-1·h-130 s內(nèi)靜脈滴注，后續(xù)以 1.0～2.0 mg·kg-1·h-1泵入維持；舒芬太尼用法同M組。停止用藥標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)至患者腦水腫高峰期過后，NVPS評分0～2分，SAS評分3～4分。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征：如出現(xiàn)血壓下降明顯[低血壓的絕對和相對定義為：收縮壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或比輸注前值低30%以下，或舒張壓<50 mmHg]，隨時調(diào)整泵入藥物劑量，并給予擴容補液處理；如出現(xiàn)心動過緩(心動過緩的絕對和相對定義為心率<40次·min-1或比輸注前值低30%以下)，隨時停止泵入藥物；如出現(xiàn)呼吸抑制或血氧飽和度下降[呼吸抑制的絕對和相對定義為呼吸頻率<8次·min-1或比基線下降>25%，缺氧的絕對和相對定義為血氧飽和度(SpO2)<90%或比基線減少10%]，即時給予呼吸機輔助呼吸、調(diào)整呼吸機參數(shù)并減少泵入劑量。

表1兩組患者一般資料比較

Tab.1Comparisonofgeneraldatabetweentwogroupsofpatients

組別男女例年齡/歲體質(zhì)量/kgGCS評分/分M組141145.12±11.1568.60±7.0811.48±1.36P組151044.36±15.5370.48±7.7111.72±1.21

1.4評價指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者治療前及治療后6 h、12 hNVPS鎮(zhèn)痛評分、SAS鎮(zhèn)靜評分，用藥后10 min及1，6，12 h對循環(huán)以及呼吸的影響(平均動脈壓、心率、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度)、不良反應(yīng)發(fā)生情況(心動過緩、低血壓、呼吸抑制、譫妄等)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 兩組患者鎮(zhèn)痛評分均較用藥前下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；用藥后12 h，P組鎮(zhèn)痛評分下降更明顯(t=3.270，P<0.01)。用藥后6 h、12 h，兩組患者鎮(zhèn)靜評分均較用藥前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；P組鎮(zhèn)靜評分下降更明顯(t=4.578，4.000，P<0.01)。見表2。

表2兩組患者用藥前后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較

組別與時間鎮(zhèn)痛評分(NVPS)鎮(zhèn)靜評分(SAS)M組 0 min8.28±1.406.08±0.86 6 h3.32±0.56*13.96±0.74*1 12 h1.64±0.57*13.40±0.50*1P組 0 min8.08±1.196.08±0.81 6 h3.24±0.52*13.16±0.47*1*2 12 h1.08±0.64*1*23.00±0.00*1*2

與本組治療前(0 min)比較，*1P<0.05 ；與M組同時間點比較，*2P<0.01

Compared with the same group before treatment (0 min)，*1P<0.05；Compared with group M at the same time point，*2P<0.01

2.2兩組呼吸和循環(huán)指標(biāo)測定結(jié)果 用藥后兩組患者平均動脈壓、心率和呼吸頻率均較用藥前下降(P<0.05)，經(jīng)皮血氧飽和度較用藥前上升(P<0.05)；用藥后兩組平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，用藥后6，12 h，P組心率、呼吸頻率均較M組下降(t=3.661，4.930，3.000，5.736，P<0.01)，用藥后1，6 h，P組SpO2較M組下降(t=2.208，2.954，P<0.05)，見表3。

2.3不良反應(yīng) P組呼吸抑制1例，M組譫妄1例，經(jīng)處理后癥狀均改善。其他未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

臨床醫(yī)師需定時評估患者意識狀態(tài)(GCS評分)、瞳孔、肌力、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等變化，并找出引起躁動的原因，從而采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，這對該類患者的轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。

在進行病因治療時，若患者躁動改善不明顯，在不影響觀察病情的前提下，可以輔以適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[3]。但在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，必須進行疼痛監(jiān)測和充分評估，疼痛評估與減少鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短ICU住院時間，以及減少機械通氣時間有顯著相關(guān)性[4-5]。對于神經(jīng)外科顱腦損傷患者的鎮(zhèn)痛評估，2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會(society of critical care medicine，SCCM)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對于不能表達(dá)的ICU患者，應(yīng)使用行為疼痛量表進行疼痛評價，其中信度和效度最好的是疼痛行為學(xué)評分(behavioral pain scale，BPS)和重癥疼痛觀察工具(critical care pain observational pain，CPOT)。遺憾的是，該評分系統(tǒng)應(yīng)用范圍不包括腦外傷患者[6]。目前，根據(jù)神經(jīng)外科ICU醫(yī)護人員和患者的歷史對照研究結(jié)果，臨床推行NVPS對該類患者進行疼痛的評估，可操作性強，便于醫(yī)護人員使用[7]。本研究納入的患者即采用了NVPS評分方法，發(fā)現(xiàn)兩組患者接受鎮(zhèn)痛治療后，NVPS評分均較治療前降低，且丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組12 h鎮(zhèn)痛評分較咪達(dá)唑侖組下降更為顯著，考慮可能與丙泊酚同時具有一定的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

表3兩組不同時間平均動脈壓、心率、呼吸頻率、SpO2測定結(jié)果

組別與時間平均動脈壓/mmHg心率/(次·min-1)M組 0 min103.00±16.70128.36±17.30 10 min98.96±16.88*1110.72±20.47*1 1 h96.76±16.12*1103.96±17.46*1 6 h94.36±15.34*197.96±15.30*1 12 h90.92±13.34*195.00±14.16*1P組 0 min108.48±12.53121.48±13.21 10 min106.00±12.10*1109.92±15.28*1 1 h103.24±10.98*198.44±14.27*1 6 h98.96±9.04*185.36±7.76*1*2 12 h95.00±6.58*179.04±7.84*1*2組別與時間呼吸頻率/(次·min-1)SpO2/%M組 0 min24.40±6.0193.68±2.81 10 min22.68±5.47*196.36±3.26*1 1 h21.52±4.31*196.76±3.05*1 6 h20.48±3.72*197.16±2.44*1 12 h19.92±3.44*196.52±4.17*1P組 0 min23.76±3.8893.16±2.03 10 min21.56±3.93*195.16±2.21*1 1 h19.60±3.81*195.28±2.01*1*2 6 h17.56±3.14*1*295.32±1.93*1*2 12 h15.44±1.85*1*295.96±1.27*1

與本組治療前(0 min)比較，*1P<0.05 ；與同時間點M組比較，*2P<0.01

Compared with the same group before treatment (0 min)，*1P<0.05；Compared with group M at the same time point，*2P<0.01

可供ICU 醫(yī)生選擇的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物種類很多，包括阿片類、苯二氮類、靜脈和吸入麻醉藥，神經(jīng)類藥物等。然而，這些藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用時，也伴有一定不良反應(yīng)，這需要臨床醫(yī)生選擇合適的患者，制定合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。目前尚缺乏腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的流行病學(xué)研究，但幾乎所有在歐美國家實施的針對顱腦損傷的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的救治策略，從發(fā)表的高質(zhì)量臨床隨機對照研究可見，阿片類藥物仍然是重癥腦損傷患者救治流程中主要的鎮(zhèn)痛藥物，但需要關(guān)注這類藥物對顱內(nèi)壓和灌注壓的影響，應(yīng)特別注意給藥方式和劑量，舒芬太尼為短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，停藥后患者蘇醒迅速，停藥后能夠在可預(yù)測的時間內(nèi)進行神經(jīng)功能評估。

本研究中，M組發(fā)生譫妄1例，可能與咪達(dá)唑侖用藥時間過長、突然停藥后造成的戒斷癥狀有關(guān)，該藥物半衰期長、鎮(zhèn)靜深度較深，若根據(jù)原發(fā)病情況需要長時間鎮(zhèn)靜，應(yīng)特別注意使用該藥物鎮(zhèn)靜的時間不宜過長，準(zhǔn)備停藥前要逐漸減量，階梯式停藥，避免戒斷癥狀。咪達(dá)唑侖是短效水溶性苯二氮類藥物，在血液中轉(zhuǎn)化為脂溶性復(fù)合物，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效和消除迅速，同時具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，并且能提高癲抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微。該藥物對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響不大，不良反應(yīng)較小，適用于神經(jīng)外科術(shù)后異常躁動、頻繁抽搐患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

丙泊酚起效迅速，鎮(zhèn)靜效果好，持續(xù)用藥后半衰期無明顯延長，藥物作用能夠很快消除，這一特點使得丙泊酚停藥后能夠在短時間內(nèi)評估患者的意識，是目前指南推薦的神經(jīng)外科術(shù)后、機械通氣患者的鎮(zhèn)靜首選藥物。隆德概念(Lund concept)提示該藥物可以降低顱內(nèi)壓力[8]，但對于高脂血癥等酯類代謝異常的患者不應(yīng)選用，以免出現(xiàn)丙泊酚輸入綜合征(propofol infusion syndrome，PIS)。同時對于患者，尤其是老年患者的呼吸、循環(huán)影響比較大，對于該類患者要慎重選用。

ICU住院患者長期暴露于各種監(jiān)護儀器監(jiān)護、各種聲光刺激之下，表達(dá)自己情感的機會非常少，再加之各種應(yīng)激反應(yīng)、疼痛刺激，極容易導(dǎo)致焦慮、躁動、抑郁。對于譫妄的治療，目前指南并沒有明確指出哪種藥物具有治療功能。醫(yī)師首先要最大程度避免和預(yù)防患者發(fā)生譫妄，通過鼓勵患者言語，與患者交流，加強患者的心理護理，鼓勵患者活動肢體，有條件可以鼓勵患者下床活動，增強患者信心，提供家屬入ICU探視時間，增加患者與家人相處的時間，做到人文關(guān)懷，對于預(yù)防患者的譫妄有非常積極的作用。

總之，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是這類腦損傷患者綜合治療的重要組成部分，目的是加強腦保護，提高患者的舒適度，減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于醫(yī)護人員操作。由于臨床上個體差異很大，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇除了要考慮各自的適應(yīng)證、禁忌證、原發(fā)病的情況，還應(yīng)考慮個體差異，注重臨床觀察和反復(fù)的評估，爭取每例患者都能達(dá)到合適的鎮(zhèn)靜深度，做到無痛、舒適化和最大程度的人文關(guān)懷。根據(jù)ICU患者疼痛、躁動和譫妄(ICU Pain，Agitation，and Delirium，IPAD)指南[6]和實施早期舒適化、使用鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和最大化人文關(guān)懷 (early Comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)理念[9]，高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不單純是依靠合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物組合，還需要更加注重非藥物的治療手段，進一步探究患者發(fā)生躁動或者抑郁的病理生理原因等。