余鳳姣，陶曉南

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430022)

“合理用藥”概念最早于1985年肯尼亞內(nèi)羅畢合理用藥專家會(huì)議上，由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，其定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床需要，藥物的劑量符合其個(gè)體需要，療程足夠，藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉”[1]。簡(jiǎn)言之，合理用藥就是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?/p>

據(jù)WHO提供的資料，全球約三分之一患者死于不合理用藥。我國每年因誤診和不合理用藥造成的死亡總數(shù)約20萬例，其中抗菌藥物不合理使用占比很高。我國抗菌藥物應(yīng)用普遍，合理使用率約50%，住院患者抗菌藥物使用人數(shù)及使用份數(shù)均遠(yuǎn)超WHO規(guī)定的每百人每天不超過40DDD的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

呼吸系統(tǒng)感染作為臨床常見病及主要并發(fā)癥之一，其病原體主要有病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、結(jié)核分支桿菌、真菌等，抗菌藥物在呼吸科常用藥中占很大比例。鑒于我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀及不合理用藥的危害，為提高細(xì)菌性感染治療水平，保障用藥安全，減少細(xì)菌耐藥性，筆者從臨床角度闡述抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)感染中的合理使用原則。

如何做到合理使用抗菌藥？基本原則是在安全的前提下確保有效，明確抗菌藥物使用指征，針對(duì)病情選用合適的藥物、恰當(dāng)?shù)膭┝浚扇≌_的給藥途徑、使用頻次，安排好適當(dāng)?shù)寞煶桃约扒‘?dāng)?shù)耐Ｋ幑?jié)點(diǎn)。運(yùn)用個(gè)體化治療方案，無固定方案套用，其中至關(guān)重要的問題是合理選擇與合理使用。

1 恰當(dāng)?shù)暮粑到y(tǒng)感染指征是抗菌藥合理使用的前提

所謂呼吸系統(tǒng)感染的臨床征象，即或有發(fā)熱表現(xiàn)，或有呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咯痰，尤其是可見膿性有色痰，同時(shí)合并相關(guān)體征，如肺部可及濕性啰音，血常規(guī)提示白細(xì)胞增高，尤其以中性粒細(xì)胞比例增高更有臨床意義，同時(shí)可有C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP) 、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等指標(biāo)異常，痰檢陽性等，X線胸片或CT提示有支氣管或肺部感染表現(xiàn)；其中白細(xì)胞升高要排除許多非感染情況，如劇烈運(yùn)動(dòng)后、抽搐如癲、情緒緊張、懷孕和分娩、麻醉和給予腎上腺皮質(zhì)激素等。出現(xiàn)以上狀況常提示有呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染。對(duì)于細(xì)菌和病毒性感染，尤其是腺病毒感染及不明原因發(fā)熱的區(qū)別，可能需要借助新的判斷方法，除了傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(absolute neutrophil count，ANC)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、CRP、PCT及相應(yīng)組合的共同判斷外，人嗜中性粒細(xì)胞脂促成素(human neutrophil lipocalin，HNL)[3]、蛋白質(zhì)宿主標(biāo)記物包括腫瘤壞死因子相關(guān)的誘導(dǎo)凋亡的配體(tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand，TRAIL)、干擾素γ誘導(dǎo)蛋白-10(interferon gamma-induced protein-10，IP-10)、CRP[4]檢測(cè)及組合分析等可能是很好的甄別方法之一。在細(xì)菌感染中，HNL釋放顯著增加，而在病毒感染或健康對(duì)照組中NHL無明顯變化或者升高不明顯；TRAIL、IP-10在病毒感染時(shí)表達(dá)增高，在細(xì)菌感染時(shí)表達(dá)減少，而CRP在病毒感染與細(xì)菌感染時(shí)的表達(dá)與TRAIL、IP-10相反。有條件者，應(yīng)盡量檢測(cè)病原體基因組。目前由于其費(fèi)用高昂及難以快速確定，使其在臨床運(yùn)用受限，但在臨床科研上不失為一個(gè)好方法。

呼吸科門診中，部分上呼吸道感染患者常有咳嗽、咯痰、咽喉不適、鼻塞流涕，可伴有發(fā)熱、頭痛。遇到這樣的患者是否選用抗菌藥？首先仍然需要明確診斷，即是否有細(xì)菌感染。雖然門診需要快速判斷，不必做痰檢查，但仍然可以完善血常規(guī)、CRP、胸部X線平片等基本檢查，再結(jié)合循證概率及臨床經(jīng)驗(yàn)，初步判斷是否存在細(xì)菌感染。上呼吸道感染多由病毒感染引起，其中約50%由鼻病毒引起[5]，可有一部分病例繼發(fā)細(xì)菌感染。而上呼吸道感染中普通感冒約占67.7%，其主要病原體為病毒，其中以鼻病毒(30%～40%)和冠狀病毒(10%～15%) 為主[6]。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)與循證資料(上述血檢查指標(biāo)基本正常)考慮患者的癥狀是由病毒感染所致，沒有必要選擇抗菌藥物。

也有一些學(xué)者提出對(duì)急性呼吸道感染延遲使用抗菌藥的處方策略，即為急性呼吸道感染患者提供抗菌藥物處方，但建議其延緩使用抗菌藥物。一項(xiàng)關(guān)于對(duì)建議延遲使用抗菌藥物的臨床結(jié)果、抗菌藥物使用、抗菌藥物耐藥、花費(fèi)及患者滿意度的薈萃分析[7]提示，急性呼吸道感染患者的延遲抗菌藥物策略與即時(shí)抗菌藥物策略相比，兩者在癥狀控制和并發(fā)癥方面無差異，但前者可明顯降低抗菌藥物使用率。如果臨床醫(yī)生對(duì)不使用抗菌藥物的策略沒有信心，延遲使用抗菌藥物策略可能是一個(gè)折衷的方案。

因此，判斷是否存在呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染是選用抗菌藥物的前提條件。沒有明確感染指征而用藥導(dǎo)致臨床許多抗菌藥物濫用。作為一名擁有抗菌藥物處方權(quán)限的醫(yī)生，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用適應(yīng)證是基本要求。對(duì)于病毒性感染無繼發(fā)細(xì)菌感染者，或者發(fā)熱原因不明且感染征象不明顯者，不宜立即采用抗菌藥物治療，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物范圍[8]。

2 恰當(dāng)?shù)剡x擇抗菌藥物種類是合理治療的基礎(chǔ)

在明確呼吸系統(tǒng)有細(xì)菌感染指征的前提下，選取恰當(dāng)?shù)目咕幬?，是直接關(guān)系到抗感染療效成敗的重要基礎(chǔ)。怎樣做到合理選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬锓N類呢？

第一，充分掌握用于呼吸系統(tǒng)感染的各種抗菌藥物的抗菌譜及藥物敏感度。藥物的抗菌譜基本固定，有廣譜窄譜之分；敏感度及耐藥率可以參考每年全國藥物耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的年度報(bào)告，最好有本地區(qū)本單位的年度呼吸道感染細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查及耐藥率統(tǒng)計(jì)，其參考價(jià)值更大。如我國最新統(tǒng)計(jì)的醫(yī)院內(nèi)肺炎鏈球菌耐藥率很高，常表現(xiàn)為多重耐藥(對(duì)≥3種抗菌藥物耐藥)，不同地區(qū)監(jiān)測(cè)到的肺炎鏈球菌多重耐藥率有差異[9-13]。因此，在考慮肺炎鏈球菌感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)全國特別是本地區(qū)流行病學(xué)資料，同時(shí)根據(jù)感染疾病的嚴(yán)重程度及致病菌敏感度，結(jié)合既往處理感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)選取相應(yīng)抗菌藥物治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2016年發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診療指南》列出常見呼吸道感染致病菌及初始選用的抗菌藥物可供參考，見表1[14]。其他類型的呼吸系統(tǒng)感染常見病原菌及抗菌藥物的選擇參見文獻(xiàn)[15-17]。

對(duì)于社區(qū)獲得性感染，由于病原學(xué)診斷困難，難以立即獲取病原學(xué)結(jié)果，可參考既往流行病學(xué)數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查等結(jié)果做出判斷，收集標(biāo)本送檢后應(yīng)早期行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；對(duì)于醫(yī)院獲得性感染，由于感染病情危重，多為耐藥菌株所致，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并及時(shí)獲取藥敏結(jié)果轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療，根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)果，選擇繼續(xù)現(xiàn)有方案或換用抗菌藥物。

第二，掌握抗菌藥物不良反應(yīng)?？咕幬锍Ｒ姴涣挤磻?yīng)包括肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、耳毒性、胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及二重感染等，個(gè)別藥物可出現(xiàn)對(duì)牙齒的影響、灰嬰綜合征、赫氏反應(yīng)等[18]。因此，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇與避免使用相關(guān)抗菌藥物。用藥中注意觀察與辨別患者出現(xiàn)的癥狀是感染所致還是藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)。

第三，根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇。包括藥物吸收、分布、排泄與代謝特點(diǎn)。因?yàn)榉尾垦髫S富，所以呼吸系統(tǒng)感染時(shí)主要重視藥物的吸收度及排泄途徑?？诜垢腥局委煏r(shí)應(yīng)選擇口服吸收完全的藥物，如克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢地尼、頭孢呋辛酯、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、多西環(huán)素、磺胺嘧啶等，一般吸收給藥量的80%～90%[19]。對(duì)于門診多數(shù)輕、中度呼吸道細(xì)菌感染又無明確消化系統(tǒng)疾病的患者，可以選用口服吸收完全的藥物，而對(duì)于較重的呼吸道感染患者，則應(yīng)該選用靜脈注射方式給藥，以免因其他多種原因影響藥物的吸收導(dǎo)致療效欠佳。了解藥物排泄途徑，可以使醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)注意并監(jiān)測(cè)患者肝腎功能損傷情況。

表1 社區(qū)獲得性肺炎常見病原體及初始治療選藥

第四，特殊情況下考慮抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥的目的是提高藥物療效，降低毒性，延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生?？咕幬锇醋饔眯再|(zhì)可分為4類：繁殖期殺菌劑、靜止期殺菌劑、速效抑菌劑、慢效抑菌劑。呼吸系統(tǒng)感染抗菌藥物聯(lián)合用藥預(yù)期可能產(chǎn)生協(xié)同、累加作用，其指征一般包括：嚴(yán)重的肺部感染、混合感染、抗感染藥難以到達(dá)感染部位、抑制水解酶的細(xì)菌感染、需較長時(shí)間應(yīng)用抗感染藥且細(xì)菌對(duì)其易致抗藥(如結(jié)核桿菌)等[20]。

3 恰當(dāng)?shù)挠梅ㄓ昧渴强咕幒侠硎褂玫闹匾ＷC

恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝颗c每日給藥次數(shù)是有效治療的重要保證，其基礎(chǔ)是源于藥物的藥動(dòng)學(xué)(pharmacodynamic，PK)與藥效學(xué)(pharmacokinetic，PD)?；赑K/PD制定的抗菌治療方案，可使抗菌藥物在體內(nèi)達(dá)到最大殺菌活性、最佳臨床療效和安全性，并減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展。

根據(jù)PK、PD特性不同，可將抗菌藥分為濃度依賴性抗菌藥物、時(shí)間依賴性抗菌藥物、時(shí)間依賴性并有抗菌藥后效應(yīng)抗菌藥[21]。

濃度依賴性抗菌藥物，指殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增大而增加的一類藥物。主要參數(shù)為游離藥物的藥時(shí)曲線下面積(area under curve，AUC)與最低抑菌濃度(minimumal inhibitory concentratio，MIC)的比值(AUC/MIC)及游離藥物的血藥峰濃度(Cmax)與最低抑菌濃度(MIC)的比值(Cmax/MIC)。這類抗菌藥物療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度即給藥劑量，一般給藥時(shí)間間隔一天一次，但需要注意的是藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥劑量越大不良反應(yīng)也越明顯，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證其安全性。臨床呼吸系統(tǒng)感染常用代表藥物有氨基苷類、喹諾酮類抗菌藥，其他還有兩性霉素B、達(dá)托霉素、甲硝唑等。以呼吸系統(tǒng)感染常使用的喹諾酮類藥物為例，對(duì)肺炎鏈球菌的有效AUC/MIC為35，預(yù)防耐藥AUC/MIC為100；選用左氧氟沙星，其相應(yīng)的給藥方案每日劑量500 mg時(shí)，AUC/MIC為25～42，劑量為750 mg·d-1時(shí)，AUC/MIC為55～88；而莫西沙星每日只需給藥400 mg，AUC/MIC可達(dá)148～240[22]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其對(duì)肺炎鏈球菌有效及預(yù)防耐藥所需要的AUC/MIC值。

時(shí)間依賴性抗菌藥物，指血漿藥物濃度超過4倍最低抑菌濃度(MIC)時(shí)，殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加的一類藥物。主要參數(shù)為游離藥物濃度高于MIC的時(shí)間占給藥間期的百分比(%fT > MIC)。此類抗菌藥物無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效殺滅細(xì)菌。在臨床上呼吸系統(tǒng)感染時(shí)常用的一線用藥如β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶等是為此類抗菌藥的代表藥，一般給藥方案為每6～8 h給藥1次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時(shí)間，使24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時(shí)間(T>MIC) 至少達(dá)到40%～50%。不同類別抗菌藥物其%fT>MIC靶值不同，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的%fT>MIC靶值不同。一般推薦日劑量分多次給藥和(或)延長滴注時(shí)間的給藥方案，延長滴注時(shí)間優(yōu)化β-內(nèi)酰胺類的給藥方案需要關(guān)注抗菌藥物在輸液中的穩(wěn)定性，對(duì)于不穩(wěn)定的時(shí)間依賴性抗菌藥物可考慮增加給藥頻次[23]。以碳青霉烯為例，其治療有效要求如亞胺培南，每次1.0 g 每天8 h給藥一次，其%fT>MIC 達(dá)到40%，可以得到滿意的臨床療效，同時(shí)細(xì)菌被清除的時(shí)間縮短，而且被清除的速率也明顯加快[24]。

時(shí)間依賴性并有抗菌藥物后效應(yīng)的抗菌藥，常用的有替加環(huán)素、利奈唑胺、阿奇霉素等，評(píng)估此類抗菌藥的參數(shù)主要為AUC/MIC，一般推薦日劑量分兩次給藥。

當(dāng)然，根據(jù)PK/PD分類的抗菌藥的指導(dǎo)參數(shù)并不是絕對(duì)的，如呼吸內(nèi)科常用的阿奇霉素，盡管其分類為時(shí)間依賴性抗菌藥，但用濃度依賴性抗菌藥評(píng)價(jià)指標(biāo)AUC/MIC其效果可能更為可靠；阿米卡星，盡管其具有濃度依賴性抗菌藥特征，但用Cmax>MIC這一參數(shù)評(píng)價(jià)其效果很差，可能需要更好的方法幫助選擇抗菌藥最佳的PK/PD指數(shù)[25]。

基層醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院門診，常見醫(yī)師給予呼吸道感染患者青霉素400萬～800萬U靜脈滴注，qd。該類處方選用藥物不合理。根據(jù)PK、PD分類，青霉素為時(shí)間依賴性抗菌藥，其半衰期僅約0.5 h，血藥濃度會(huì)在注射后很快降低，需要一天內(nèi)間斷2～4次給藥才能維持血藥濃度在MIC值以上，以達(dá)到有效治療目的而又不至于出現(xiàn)細(xì)菌耐藥。因?yàn)橛盟庮l次不夠，易致血藥濃度很快降低至MIC值以下，導(dǎo)致不能有效殺滅細(xì)菌，反而使細(xì)菌有機(jī)會(huì)發(fā)生突變而成為耐藥菌，致感染遷延不愈，甚或發(fā)展至嚴(yán)重狀態(tài)。

4 恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑是抗菌藥物治療需要把握的重要環(huán)節(jié)

臨床上，對(duì)于確有呼吸道感染的患者，用抗菌藥物時(shí)如何選擇給藥途徑，需要醫(yī)師理性把握。

感染的嚴(yán)重程度及藥動(dòng)學(xué)決定了給藥途徑，同時(shí)還要顧及患者身體狀況與心理活動(dòng)，后者需要醫(yī)師耐心詢問病史、交流溝通與疏導(dǎo)。一般情況下輕癥感染盡量選用口服制劑，這常常是針對(duì)門診患者。對(duì)于需要住院的重癥感染及全身感染患者，應(yīng)選用靜脈注射，靜脈給藥遵循“見好就收”原則，在病情好轉(zhuǎn)至能口服時(shí)及時(shí)改為口服治療，盡量做到能口服就不靜脈注射，特別是可以在門診治療的患者。一般能在門診治療的患者基本是輕到中度感染，中到重度感染患者應(yīng)及時(shí)收入院治療，在門診治療的原則是在有效的前提下保障安全與方便。

門診靜脈用藥可能帶來一些不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者身體更加不適。如因一次輸液中可能配有較多藥物，容易出現(xiàn)明顯的毒性、變態(tài)反應(yīng)，甚至過敏性休克(I型變態(tài)反應(yīng))及血清病型反應(yīng)(III型變態(tài)反應(yīng))；輸液速度過快可因短時(shí)間內(nèi)大量增加了進(jìn)入血液循環(huán)中的液體量，致使原有心肺疾病者的負(fù)擔(dān)過大而導(dǎo)致急性心力衰竭、肺水腫等危險(xiǎn)狀況；因靜脈穿刺可能致使一些藥物漏出靜脈外，引起靜脈炎和周圍組織壞死等[26]。盡管這些不良反應(yīng)在住院輸液患者身上也可能發(fā)生，但有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)與否，其后果可能截然不同。

當(dāng)然，對(duì)于符合門診治療又存在一些特殊情況的患者也可以選擇靜脈注射用藥，如存在明顯消化系統(tǒng)疾病完全不能耐受口服抗菌藥物的患者。在與患者交流溝通時(shí)，對(duì)于有擔(dān)心口服藥物效果顧慮者，應(yīng)告訴他們?cè)陂T診治療口服與靜脈注射用藥的一些常識(shí)，這樣會(huì)打消一些患者的疑慮，配合治療。

臨床上有用吸入抗菌藥物治療特殊肺部疾病的方式，包括肺部感染的治療，如三種抗結(jié)核藥物按一定比例霧化吸入有效防止口服抗結(jié)核藥物效率低下等問題[27]；甘露醇和環(huán)丙沙星聯(lián)合霧化吸入為治療慢性肺部感染因產(chǎn)生生物膜對(duì)抗菌藥產(chǎn)生抗藥性提供新的策略[28]。當(dāng)肺部感染是由泛耐藥或全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等所致時(shí)，可考慮在全身抗菌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入治療，以增加肺組織濃度，提高療效。霧化吸入抗菌藥物多選擇黏膜不吸收且局部組織濃度較高的藥物，目前主要采用的有氨基苷類(妥布霉素、阿米卡星)和多黏菌素E[23]。當(dāng)然，不同給藥途徑及給藥劑量決定了整個(gè)抗感染治療的療程。

5 恰當(dāng)?shù)寞煶碳爸委熃K點(diǎn)是合理使用抗菌藥的保障

一般的感染，通過抗菌治療，待癥狀、體征及輔助檢查指標(biāo)等明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后(特別是有發(fā)熱的患者熱退)，再繼續(xù)用藥2～3 d，可考慮終止抗感染治療，抗感染療程一般不超過一周；輕、中度社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)感染或病情較重的肺部感染療程一般為1～2周[14,17]，此種情況X線片表現(xiàn)不應(yīng)作為主要停用抗菌藥物的指征，特別是有肺炎X線片表現(xiàn)可能會(huì)在感染控制后一周至一個(gè)月，甚至更長時(shí)間內(nèi)才恢復(fù)正常，有時(shí)還會(huì)遺留一些增生纖維病灶，不可再當(dāng)作感染而持續(xù)使用抗菌藥治療；伴免疫低下、肺膿腫者療程可延長至3～6周或更長時(shí)間，視病情而定；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等，通常療程為半年至一年，有的甚至?xí)掷m(xù)更長時(shí)間，但要避免頻繁更換或中斷抗菌藥物治療。

6 在抗感染中必須兼顧恰當(dāng)?shù)木C合治療

雖然抗菌藥物在肺部感染的治療中起重要作用，但也要重視除抗菌藥治療外的綜合治療。采取綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力：如降低患者過高的體溫；注意飲食營養(yǎng)和休息；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)疾病和局部病灶，充分引流等。過分依賴抗菌藥功效而忽視人體內(nèi)在因素是許多抗感染治療失敗原因之一。

總之，因呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境相通，成人在呼吸過程中，外界環(huán)境中的各種微生物可進(jìn)入呼吸道及肺引起各種感染性疾病。在呼吸道感染的治療中，由于呼吸道生理特征，其小氣道數(shù)量遠(yuǎn)大于大氣道，小氣道表面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過大氣道，小氣道管徑纖細(xì)，管壁菲薄，缺乏纖毛上皮，痰液清除能力差，加之無軟骨支持而平滑肌數(shù)量較多，易受胸腔壓力變化及肺容量影響等因素，在抗菌藥物的選用過程中，不僅要根據(jù)病原菌選取敏感藥物，而且要考慮抗菌藥物在小氣道中的濃度，這直接關(guān)系到抗菌藥物療效。

目前呼吸道感染常選用的抗菌藥有β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類及氨基苷類等，在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療前一定要注意留取痰、血液、分泌物等標(biāo)本送培養(yǎng)，盡量獲取病原學(xué)及藥敏結(jié)果。要結(jié)合藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)情況，選用合適的劑量及給藥方法，同時(shí)確定疾病的嚴(yán)重程度及有無并發(fā)因素，選取合適的療程及適時(shí)停藥。抗感染過程中密切關(guān)注患者一般情況、痰的變化、體征及輔助檢查結(jié)果，同時(shí)要重視患者綜合治療，對(duì)于呼吸道感染伴痰多且咯痰能力差的患者，要勤吸痰，充分引流分泌物，對(duì)于合并肺膿腫、免疫力低下的患者，應(yīng)考慮延長抗菌藥使用療程，加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)外科手術(shù)干預(yù)等。