徐 峰 程 震 梁丹丹 梁少姍 曾彩虹 劉志紅

C3腎小球病(C3G)是一類以單純C3沉積或C3沉積為主伴少量免疫球蛋白弱陽性沉積的腎小球疾病[1-2]。包括致密物沉積病(DDD)和C3腎小球腎炎(C3GN)，C3G的發(fā)病機(jī)制和補(bǔ)體旁路途徑的調(diào)節(jié)異常有關(guān)[3-4]。針對C3轉(zhuǎn)化酶或補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子的抗體、相關(guān)基因的突變是C3G的主要病因，近年來發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白也可以導(dǎo)致C3G。DDD具有特征性的組織學(xué)改變：C3線樣沉積于腎小球毛細(xì)血管袢，腎小球基膜致密層見質(zhì)地均勻一致的強(qiáng)嗜鋨性電子致密物沉積。而C3GN的免疫熒光和電子致密物分布缺少特異性。C3GN的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)及預(yù)后均具有異質(zhì)性[5-8]。臨床可表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和(或)血尿，也可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征甚至腎病綜合征，常伴有低補(bǔ)體C3血癥，補(bǔ)體C3也可正常。組織學(xué)以膜增生性腎小球腎炎為主，也可表現(xiàn)為系膜增生性病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、結(jié)節(jié)性病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化及新月體腎炎等。

多種方案被嘗試用于治療C3GN[9-15]，如依庫珠單抗、抗CD20單抗、血漿置換、可溶性補(bǔ)體受體1(CR1)、免疫抑制劑、支持治療等，但是針對C3GN的療效不盡相同，多數(shù)小樣本的研究認(rèn)為免疫抑制劑對C3GN無效。但是最近西班牙腎小球疾病研究小組(GLOSEN)評估了免疫抑制劑治療C3GN的療效，發(fā)現(xiàn)潑尼松(Pred)聯(lián)合嗎替麥考酯(MMF)相比其他免疫抑制劑和保守治療獲得更高的臨床緩解率，預(yù)后也明顯優(yōu)于后兩組。之后土耳其人做了類似的研究，但是未能獲得相同的結(jié)論。本文回顧性分析了Pred+MMF和單用Pred治療C3GN的病例，探索MMF治療C3GN的療效與安全性。

對象和方法

研究對象在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心行腎活檢的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及腎穿刺病理明確診斷為C3GN，隨訪時間>2年的共27例(圖1)，其中Pred+MMF組治療8例，Pred治療組19例。排除感染后腎小球腎炎、冷球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、乙型或丙型肝炎病毒感染、甲狀腺相關(guān)疾病及惡性腫瘤等。石蠟熒光IgG染色排除IgG假陰性病例。

圖1 A：Pred+MMF組患者臨床進(jìn)程;B：Pred組患者臨床進(jìn)程Pred+MMF:潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯;Pred:潑尼松;ESRD:終末期腎病

治療方案C3GN尚無統(tǒng)一的治療方案，均為臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體病情進(jìn)行調(diào)整。Pred+MMF組8例，其中1例明確診斷后即采用Pred+MMF進(jìn)行治療，其余7例單用Pred或保守治療后(5～90月，中位治療時間9月)調(diào)整為Pred+MMF方案。中位療程為13.2(6.9，20.9)月，MMF劑量為0.5～1 g/d，3例檢測了MMF血藥濃度，范圍在19.26～22.42 mg·h/L。Pred初始劑量為5～30 mg/d，所有病例均給予ACEI/ARB和降脂等支持治療。

Pred組共19例，17例明確診斷后即采用該方案治療，2例對癥治療后7個月和10個月后調(diào)整為Pred治療，中位療程24.2(6.2，39)月，Pred初始劑量5～60 mg/d， 13例給予ACEI/ARB和降脂支持治療。8例在末次隨訪時仍維持Pred治療。

觀察指標(biāo)一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查:性別、年齡、腎活檢時 24 h尿蛋白定量、鏡下血尿、血紅蛋白(Hb)、血清肌酐(SCr)、血清白蛋白(Alb)、球蛋白(Glo)、ASO、補(bǔ)體 C3和C4。并且記錄治療、隨訪時間和腎臟生存情況等。

相關(guān)定義腎臟完全緩解：eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)[初始eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者eGFR下降≤15%]且尿蛋白定量<0.5 g/24h；部分緩解：尿蛋白定量下降>50%(如基線表現(xiàn)為腎病綜合征的患者尿蛋白定量<3.5 g/24h)，腎功能穩(wěn)定(eGFR下降≤25%或升高)；無緩解：不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)[15]。

腎病綜合征：尿蛋白>3.5 g/24h，Alb<30 g/L。腎炎綜合征：肉眼血尿或鏡下血尿、尿蛋白<3.5 g/24h，可伴有高血壓和腎功能不全。無癥狀性尿檢異常：鏡下血尿和(或)非腎病蛋白尿，腎功能正常。貧血：成年男性Hb<130 g/L；成年女性和兒童Hb<120 g/L。

終點(diǎn)事件定義為：(1)終末期腎病(ESRD)：eGFR<15 ml/(min·1.73m2)或持續(xù)腎臟替代治療；(2)肌酐倍增。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(25%分位數(shù)～75%分位數(shù) )表示，組間比較采用 Man-Whitney、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。分類變量以率表示，組間比較采用 Pearsonχ2檢驗(yàn)或 Fisher精確檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基線特征Pred+MMF治療組8例，男女比例3∶ 5，中位年齡19歲(16～27歲)，Pred治療組19例，男女比例11∶ 8，中位年齡33歲(19～45歲)。Pred組基線eGFR較低，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。其他指標(biāo)如性別、年齡、高血壓比例、貧血比例、基線SCr、尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞、C3、C4、低補(bǔ)體血癥比例等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 C3腎小球腎炎患者的臨床基線資料

eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率;Pred:潑尼松;MMF:嗎替麥考酚酯

組織學(xué)特點(diǎn)兩組均以腎小球膜增生性病變?yōu)樽钪饕慕M織學(xué)表型，其次是腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變(表2)。Pred組球性廢棄比例和間質(zhì)纖維化比例均高于Pred+MMF組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單純C3沉積的C3GN 12例，C3沉積為主伴弱陽性免疫球蛋白或C1q沉積的C3GN 18例。兩組組織學(xué)表型、免疫熒光和電子致密物分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

補(bǔ)體相關(guān)的免疫學(xué)和基因檢測11例檢測了C3腎炎因子(C3NeF)、H因子、H因子抗體和膜輔助蛋白，僅1例C3NeF陽性。3例檢測補(bǔ)體相關(guān)基因，均未發(fā)現(xiàn)異常。

療效、隨訪和不良反應(yīng)兩組治療緩解情況和預(yù)后見表3，共3例達(dá)到隨訪終點(diǎn)。兩組腎臟生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。14例獲得臨床緩解，其中10例完全緩解，4例部分緩解，Pred組的緩解率高于Pred+MMF組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Pred+MMF組緩解時間分別為1月、4月、71月，Pred組中位緩解時間 11(2.5，13)月。

表2 C3腎小球腎炎患者的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)[n(%)]

Pred:潑尼松;MMF:嗎替麥考酚酯;*:Pred+MMF組有1例腎小球彌漫系膜內(nèi)皮增生性病變，Pred組有3例腎小球系膜增生性病變

圖2 Pred+MMF組(A、B)患者和Pred組(C、D)患者尿蛋白和Alb變化情況Pred+MMF:潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯;Pred:潑尼松;Alb:血清白蛋白

Pred+MMF組(n=8)Pred組(n=19)P腎臟緩解3(37.5)11(57.9)0.420完全緩解2(25)8(42.1)部分緩解1(12.5)3(15.8)無反應(yīng)4(50)6(31.6)ESRD或肌酐倍增1(12.5)2(10.5)

MMF:嗎替麥考酚酯;Pred:潑尼松；ESRD：終末期腎病

Pred+MMF組僅1例補(bǔ)體C3恢復(fù)正常，該例進(jìn)展至隨訪終點(diǎn)，其余7例均低于正常。Pred組2例補(bǔ)體C3恢復(fù)正常，2例未隨訪監(jiān)測，1例基線補(bǔ)體C3正常，14例補(bǔ)體持續(xù)低于正常，8例Hb低于正常值。兩組尿蛋白和Alb變化情況見圖2。

不考慮治療方案，將27例分為緩解組和未緩解組，兩組性別比例、年齡、尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)性、SCr、C3、Alb均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而病理指標(biāo)如球性硬化比例、節(jié)段硬化比例、新月體比例、腎小管萎縮間質(zhì)纖維化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩種治療方案不良反應(yīng)均少見，Pred+MMF組1例出現(xiàn)尿路感染，1例出現(xiàn)脫發(fā)和腹瀉，1例出現(xiàn)高血壓和肝酶升高，Pred組中1例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)低血壓。

討 論

C3GN具有特征性的免疫病理表型，發(fā)病機(jī)制與補(bǔ)體液相旁路途徑的異常活化有關(guān)，C3及相關(guān)的補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子是C3GN的治療靶點(diǎn)，然而尚沒有針對以上靶點(diǎn)的精準(zhǔn)性的治療藥物。C3GN治療方案包括依庫珠單抗、血漿置換、可溶性CR1、免疫抑制劑、支持治療等。治療方面的研究有限，多為個案報(bào)道、小樣本和回顧性的研究，結(jié)論并不一致。發(fā)病機(jī)制的差異、不同發(fā)病機(jī)制的同時存在可能是治療反應(yīng)異質(zhì)性的原因[20]。

依庫珠單抗可阻斷C5活化，然而無論是個案報(bào)道還是小樣本的前瞻性研究，部分患者并無療效。血漿置換和利妥昔單抗不被推薦[16]。可溶性CR1只見于零散的個案報(bào)道。支持治療包括ACEI/ARB和降脂治療，可作為C3GN的基礎(chǔ)治療方案，但對于發(fā)病機(jī)制并無針對性的作用。

Pred+MMF方案近年來受到關(guān)注，被KDIGO推薦為C3GN治療方案[16]。Rabasco等[15]觀察60例C3GN，40例使用免疫抑制劑治療，發(fā)現(xiàn)與非免疫抑制劑相比，Pred+MMF可獲得更高的腎臟緩解。Avasare等[17]觀察30例Pred+MMF治療的C3GN患者，達(dá)到67%的腎臟緩解率。但Caliskan等[18]的研究發(fā)現(xiàn)以MMF為主的治療方案并未提高腎臟緩解率和存活率。Ravindran等[19]總結(jié)了梅奧診所10年C3GN的臨床病理資料，亦未發(fā)現(xiàn)MMF方案的優(yōu)勢。

MMF代謝產(chǎn)物可抑制次黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶，使鳥嘌呤核苷酸合成減少，選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖和功能。主要應(yīng)用于器官移植和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療。C3GN的病因之一就是存在針對補(bǔ)體C3轉(zhuǎn)化酶和補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子的抗體，另外腎小球膜增生性病變是C3GN主要的組織學(xué)表型，MMF具有免疫抑制和抗增殖作用，因此被認(rèn)為可用于治療C3GN。

Rabasco等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑治療C3NeF陽性的C3GN較C3NeF陰性的C3GN能夠獲得更高的緩解率，推測免疫抑制劑可能通過抑制C3NeF或其他針對補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子抗體的產(chǎn)生起效[15]。Ravindran等[19]亦認(rèn)為他們的研究中免疫抑制劑并未獲得更好的療效可能是由于基因突變的比例更高，而C3NeF陽性比例低。這提示免疫抑制劑可能對存在抗體的C3GN有效，而對基因突變的C3GN作用有限。本研究并未發(fā)現(xiàn)Pred+MMF方案的優(yōu)勢。而且基線年齡、SCr水平、eGFR、球性廢棄比例和腎小管萎縮間質(zhì)纖維化比例，Pred組反而高于Pred+MMF組，通常上述指標(biāo)都是ESRD的危險(xiǎn)因素。Pred+MMF組未獲得理想療效有以下可能：一是Pred+MMF組多數(shù)初始治療為單用Pred或支持治療，無反應(yīng)的病例切換為Pred+MMF方案，因此Pred+MMF組多數(shù)病例實(shí)際是Pred治療無效的患者；二是Pred+MMF組中1例初始治療即使用了Pred+MMF方案，并獲得緩解，其他患者未及時使用該方案而失去腎臟緩解的機(jī)會。故仍需隨機(jī)對照研究對比不同治療方案的療效。我們同時注意到1例保守治療獲得部分緩解后，先后切換Pred+MMF方案和單用Pred后并無反應(yīng)，而在停藥近3年后獲得腎臟緩解，這提示少數(shù)C3GN有可能自發(fā)緩解。

本研究Pred+MMF方案的緩解率低于GLOSEN和土耳其的研究，除上述治療方案的因素外，可能與潛在的發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。對于基因突變導(dǎo)致的C3GN，MMF可能治療作用有限。本研究中我們檢測了11例患者的C3NeF、H因子抗體，僅發(fā)現(xiàn)1例C3NeF陽性，而經(jīng)過Pred+MMF治療后獲得緩解，C3NeF滴度隨之下降，而其他病例未檢測出自身抗體。3例患者檢測補(bǔ)體相關(guān)基因，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因突變，由于基因檢測的不全面，可能有更多潛在基因突變的病例未被發(fā)現(xiàn)。

我們還比較了緩解組和未緩解組的基線臨床和病理資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。C3GN患者對于治療的反應(yīng)與基線蛋白尿、SCr水平及組織學(xué)特點(diǎn)并無關(guān)聯(lián)。腎臟緩解時間也具有異質(zhì)性，中位緩解時間9(4,13)月，而最長的緩解時間達(dá)71月。這提示C3GN需要長期的治療和隨訪觀察，而不應(yīng)在6月就判斷治療無效。

本研究中兩組患者均可耐受治療，不良反應(yīng)少見。Pred+MMF不良反應(yīng)包括尿路感染、脫發(fā)、腹瀉、高血壓和肝酶升高，單用Pred治療的不良反應(yīng)為肺部感染、低血壓。這與國外研究相似，MMF不良反應(yīng)較少[15,17-19]，包括感染，胃腸道反應(yīng)，貧血，白細(xì)胞減少和血小板減少。

本研究尚存在不足之處：(1)本研究為回顧性研究，無法保證不同治療組的病例基線資料和治療劑量、療程的一致，存在選擇和隨訪偏倚；(2)本研究為單中心研究，樣本量不大，可能影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；(3)補(bǔ)體相關(guān)自身抗體和基因突變檢測不全面，未能評估和證實(shí)不同發(fā)病機(jī)制對于免疫抑制劑療效的影響。對于C3GN治療方案的進(jìn)一步確定有待更大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究。

小結(jié):本研究回顧性觀察了Pred+MMF治療C3GN的療效，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較少，多數(shù)患者可以達(dá)到緩解或保持腎功能穩(wěn)定，然而療效并不優(yōu)于單用Pred方案。C3GN臨床緩解時間具有異質(zhì)性，需要更長期的治療和臨床隨訪觀察。