張佳樂，張逸雯，許偉明，楊 燕，江麗杰，王傳池，2，吳 珊，3，胡鏡清，2＊＊

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 武漢 430065；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 咸陽 712046）

目前，冠心病占我國居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，在心血管病中死亡率居首位[1]。中醫(yī)藥在冠心病的診治中具有一定的優(yōu)勢[2]。研究表明，在冠心病證候的發(fā)展演變過程中，熱證比重正逐漸提升。2014 年張騫等[3]對寧夏地區(qū)回族人群冠心病的中醫(yī)證候分布進(jìn)行研究，毒熱證位列第3，居于氣虛、血瘀之后。2018年一項(xiàng)同類型的寧夏銀川市回族冠心病中醫(yī)證候分布特征研究[4]，發(fā)現(xiàn)回族患者毒熱證已位列第2。但迄今為止，中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南》中[5]，冠心病并無熱證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文系統(tǒng)梳理了既往冠心病熱證相關(guān)的已發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)和臨床研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提供目前診斷標(biāo)準(zhǔn)概況，為冠心病熱證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立和完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CQVIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）公開發(fā)表的冠心病熱證相關(guān)文獻(xiàn)。以“火”、“熱”、“毒”和“冠心病”、“胸痹”、“心絞痛”、“心痛”、“胸痛”、“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“冠狀動脈疾病”、“心肌梗死”、“心肌梗塞”、“心?！薄ⅰ癙CI”、“介入術(shù)”、“CABG”、“搭橋術(shù)”、“急性冠脈綜合征”、“急性冠脈綜合癥”、“動脈粥樣硬化”、“急性冠狀動脈綜合征”、“缺血性心臟病”、“心肌缺血”、“心痹”、“心源性猝死”為檢索詞進(jìn)行題名或關(guān)鍵詞檢索。檢索結(jié)果剔除重復(fù)者，并在此基礎(chǔ)上對不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行排除，確立入選文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

具有明確冠心病熱證相關(guān)診斷名詞的臨床研究或證候研究文獻(xiàn)，有具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能夠提煉出癥狀和舌象脈象。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)文獻(xiàn)；動物實(shí)驗(yàn)研究；與冠心病無關(guān)的其他熱證文獻(xiàn)；不屬于冠心病熱證研究的文獻(xiàn)；冠心病護(hù)理研究；理論和臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)導(dǎo)入至NoteExpress3.2.0軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)，提取納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀、體征名稱，進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 名詞術(shù)語規(guī)范

對照《中醫(yī)藥學(xué)名詞》、《中醫(yī)藥基本名詞診療部分》及《中醫(yī)大辭典》的四診條目定義，對納入的癥狀、體征進(jìn)行歸類或拆分，如在《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[6]中煩躁的概念定義為心中煩悶不安，急躁易怒，甚則手足動作及行為舉止躁動不寧的表現(xiàn)，因此對心煩、易怒、氣急、急躁統(tǒng)一規(guī)范為煩躁。此外，對多個描述混雜的癥狀進(jìn)行解構(gòu)和拆分并進(jìn)行規(guī)范化處理，如將胸悶痛拆解成胸悶、胸痛?？诳嗖挥嫴鸾鉃榭诳?、不欲飲，而“不欲飲”則規(guī)范為“渴不欲飲”。之后對四診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

檢索文獻(xiàn)2 485 條，包括CNKI 1228 篇、萬方411篇、VIP 825 篇、CBM 21 篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工檢索，分別通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)以及閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文后，最終納入40 篇文獻(xiàn)，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 冠心病熱證文獻(xiàn)四診分布

2.2.1 冠心病熱證癥狀分布

本研究共納入40項(xiàng)臨床研究文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)中提到的證的臨床表征進(jìn)行提取、歸類和統(tǒng)計(jì)，得出癥狀、體征（不包括舌苔、脈象）共計(jì)51個，其中出現(xiàn)頻率≥5%次的癥狀、體征共計(jì)36個，具體見表1。

2.2.2 冠心病熱證舌脈頻次分布

將舌象分別按舌色、舌形、舌態(tài)、苔色及苔質(zhì)進(jìn)行拆分及整理；脈象則逐一拆分，如脈滑數(shù)拆分為“滑脈”“數(shù)脈”。整理頻次≥5%的7 種舌質(zhì)（包括舌生瘀斑和舌下絡(luò)脈曲張）、10 種舌苔、8 種脈象，具體頻次、頻率見表2。

表1 癥狀信息分布

表2 舌脈信息分布

3 冠心病熱相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)

近一段時(shí)期以來，由中華中醫(yī)藥學(xué)會、國家中醫(yī)藥管理局等分別制定或發(fā)布了17 個冠心病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中5個診斷標(biāo)準(zhǔn)提及熱證（“偏熱”、“痰火擾心證”、“熱毒生風(fēng)”、“熱蘊(yùn)”、“痰阻熱蘊(yùn)”）相關(guān)的內(nèi)容[7,11]。我們對5 個診斷標(biāo)準(zhǔn)中的四診條目進(jìn)行拆分和解構(gòu)，統(tǒng)計(jì)了出現(xiàn)頻率較高的條目，其中癥狀以大便秘結(jié)（60.00%）、小便黃赤（60.00%）、煩躁（60.00%）為主，口干（40.00%）、胸痛（40.00%）、心悸（40.00%）等次之。舌脈以黃苔（100.00%）、膩苔（80.00%）、紅舌（80.00%）、數(shù)脈（60.00%）、滑脈（60.00%）頻次較高。

4 討論

對文獻(xiàn)梳理的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)在83個四診條目中，出現(xiàn)頻次排名前20 的條目，包括11 個癥狀（胸痛、胸悶、煩躁、口干、心悸、口苦、大便秘結(jié)、氣短、發(fā)熱、小便黃赤、痰黏稠），6個舌象（黃苔、紅舌、膩苔、紫舌、舌生瘀斑、絳舌），3個脈象（數(shù)脈、滑脈、弦脈）。將已發(fā)布的5個冠心病熱相關(guān)證診斷標(biāo)準(zhǔn)與本次文獻(xiàn)研究的冠心病熱相關(guān)證診斷要素的臨床表征進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)在證候上，二者均可見痰、瘀、毒、熱多種兼夾證候。其中，40 篇臨床研究文獻(xiàn)證候出現(xiàn)頻次依次為：痰瘀熱證＞痰瘀熱毒證＞瘀熱證＞痰熱證，單純的熱證較少，多是痰瘀與熱毒兼夾為患。在癥狀上，文獻(xiàn)梳理的結(jié)果以胸痛（85.00%）、胸悶（80.00%）、煩躁（60.00%）、口 干（55.00%）、心 悸（55.00%）、口 苦（45.00%）、大便秘結(jié)（45.00%）、氣短（40.00%）等頻次較高，而診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果則以大便秘結(jié)、小便黃赤、煩躁為主，標(biāo)準(zhǔn)中的主要癥狀與臨床診斷的主要癥狀差異較大；舌象和脈象以舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為主要指標(biāo)，二者一致性較高。

4.1 較重的胸痛、胸悶或?yàn)楣谛牟嶙C的特征

在40 篇文獻(xiàn)中，34 篇文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)中有“胸痛”。其中，21篇文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)中為單純“胸痛”，13篇文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)中涵蓋胸痛及其疼痛性質(zhì)的描述，包括胸部灼痛（13次）、胸部刺痛（4次）。40篇文獻(xiàn)中，32 篇文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)中有“胸悶”。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，冠心病熱證中“胸痛”、“胸悶”出現(xiàn)頻率分別為85%、80%，不僅明顯高于其他癥狀的出現(xiàn)頻率，相較于已發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)中胸痛、胸悶的頻率（各40.00%）也高出一倍。而在目前已發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，“胸痛”（40.00%）與“ 胸 悶”（4.000%）均位于 大便秘 結(jié)（60.00%）、小便黃赤（60.00%）、煩躁（60.00%）之后，與口干（40.00%）、心悸（40.00%）等癥狀平齊，與文獻(xiàn)研究結(jié)果差異較大，而臨床研究認(rèn)為“胸痛”“胸悶”是冠心病的主要診斷指標(biāo)[12,13]。提示“胸痛”“胸悶”程度較重是冠心病熱證的特征，特別是“胸部灼痛”、“胸部刺痛”等疼痛性質(zhì)有助于增強(qiáng)痰瘀熱證、痰瘀熱毒證、瘀熱證診斷的特異性[14,15]。

4.2 煩躁、心悸、口干、口苦為冠心病熱證的主要診斷指標(biāo)

在40 篇文獻(xiàn)中，24 篇文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)中有“煩躁”，居于癥狀的第3 位，且在已發(fā)布的冠心病熱證相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，“煩躁”（60.00%）與大便秘結(jié)（60.00%）、小便黃赤（60.00%）共同居于第1 位。說明目前臨床以“煩躁”作為冠心病熱證的主要診斷指標(biāo)之一，且在標(biāo)準(zhǔn)中有所體現(xiàn)。一般來說，冠心病的煩躁癥狀與熱擾心神或痰瘀日久化熱有關(guān)[16]。此外，冠心病熱證的主要診斷指標(biāo)可能還包括口干、心悸、口苦、大便秘結(jié)、氣短等。一方面，這些癥狀在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻率高，在標(biāo)準(zhǔn)中這些癥狀的頻率也相對較高。另一方面，對多個癥狀進(jìn)行聚類的結(jié)果表明，煩躁和口干、心悸和氣短、大便秘結(jié)和口苦多共同發(fā)生。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，口干可伴有心前區(qū)游走性隱痛的癥狀，冠心病急性心血管事件發(fā)生所表現(xiàn)的臨床表征和病理變化除“血瘀”外，還表現(xiàn)為高CRP 及口苦等[17,19]。大便秘結(jié)在文獻(xiàn)篩選的結(jié)果中不是高頻癥狀，但在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，大便秘結(jié)的頻率最高，臨床研究也提示[20,22]，老年冠心病患者多合并便秘[23]。40.0%-72.9%的心肌梗死患者伴有便秘[24]，可見大便秘結(jié)與冠心病發(fā)病具有一定的相關(guān)性，但大便秘結(jié)是否為冠心病熱證的核心診斷指標(biāo)，仍需討論。“小便黃赤”在文獻(xiàn)梳理的結(jié)果中頻次為25%，而在診斷標(biāo)準(zhǔn)中頻次為60%，差異較大，且特異性較差。相關(guān)研究認(rèn)為[25]，小便黃赤并非都見于熱證，臨床上肺氣虛弱、脾氣不足、腎陽虛衰、津液枯燥等情況下，均可見到小便黃赤的表現(xiàn)。而服用含有維生素B2的多維生素片或黃連素、華法林等藥物，也可以導(dǎo)致小便黃赤的癥狀[26]。

4.3 黃苔或?yàn)楣谛牟嶙C舌象特異性診斷指標(biāo)

在40 篇文獻(xiàn)中，35 篇文獻(xiàn)（5 篇文獻(xiàn)無舌脈）有舌脈，在未對舌苔進(jìn)行細(xì)分和拆解前，黃膩苔共出現(xiàn)13次，占比為37.14%。對舌苔進(jìn)行細(xì)分和拆解后，黃苔（67.50%）和膩苔（42.50%）的出現(xiàn)頻次居于舌苔臨床表現(xiàn)的前兩位。其中，在排名前20位的高頻臨床表征中，黃苔僅列在胸痛、胸悶之后，居于第3 位。而在已發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，黃苔出現(xiàn)頻率為100%。一項(xiàng)對冠心病中醫(yī)證候的研究表明[27]，冠心病熱蘊(yùn)證的黃苔（57.14%）為高頻癥狀。因此，黃苔或是冠心病熱證舌象的特異性診斷指標(biāo)之一，且黃膩苔常常相兼出現(xiàn)。舌質(zhì)以紅舌（45.00%）、紫舌（35.00%）、舌生瘀斑（32.50%）出現(xiàn)的頻次較高，與冠心病熱證中瘀熱的比重較高相一致。但目前的研究結(jié)果提示了舌象和冠心病之間具有一定的相關(guān)性，二者之間的本質(zhì)聯(lián)系有待更多研究。

4.4 數(shù)脈或?yàn)楣谛牟嶙C脈象的重要診斷指標(biāo)

數(shù)脈或是冠心病熱證的主要診斷指標(biāo)，弦脈和滑脈多為相兼脈出現(xiàn)。在脈象的分布上，數(shù)脈、滑脈、弦脈出現(xiàn)頻次分列前3，在文獻(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的四診結(jié)果分布中相同。一般來說，單純的數(shù)脈主要表現(xiàn)為熱證，在心血管疾病中，交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心率加快是病理性數(shù)脈形成的主要機(jī)制[28]。相關(guān)研究表明[29]，冠心病熱證的主要病理實(shí)質(zhì)是以交感神經(jīng)興奮為代表的心肌正性肌力作用，從而增強(qiáng)心肌收縮力、加快心率?？梢娊桓猩窠?jīng)興奮是促進(jìn)冠心病熱證和病理性數(shù)脈形成的共同環(huán)節(jié)。文獻(xiàn)梳理和診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果也提示，在所有脈象中，數(shù)脈的比重和頻次最高。對31 篇有脈象的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在未對脈象進(jìn)行細(xì)化及規(guī)范化拆分之前，滑脈、弦脈多為相兼脈出現(xiàn)，頻率為滑數(shù)脈（25.81%）＞弦滑脈（22.58%）。研究認(rèn)為，相兼脈反映了冠心病熱證的兼夾病機(jī)，滑數(shù)脈的產(chǎn)生及病理特點(diǎn)與冠心病痰熱關(guān)系更密切[30]，弦滑脈的實(shí)質(zhì)是熱與痰、瘀結(jié)聚從而形成的病理性脈象[31]。而單純的滑脈和數(shù)脈則不能體現(xiàn)冠心病熱證診斷的特異性。

5 結(jié)語

通過對既往冠心病熱證相關(guān)臨床表征進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)冠心病熱證多是痰瘀與熱毒兼雜為患；主要臨床癥狀以胸痛、胸悶、煩躁、口干、心悸、口苦、大便秘結(jié)、氣短為主；舌質(zhì)紅、苔黃膩和數(shù)脈為其主要舌象和脈象。這與既往發(fā)布的冠心病熱證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。亟需重新構(gòu)建普適性更強(qiáng)、更切合臨床實(shí)際的冠心病熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過篩選冠心病熱證診斷指標(biāo)、規(guī)范名詞術(shù)語、確定指標(biāo)權(quán)重并重構(gòu)冠心病熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)，將有助于理解冠心病病癥關(guān)系，把握其演變規(guī)律，在明確冠心病熱證基本內(nèi)涵和理論的同時(shí)，達(dá)到規(guī)范性和個體性的統(tǒng)一，以精準(zhǔn)指導(dǎo)冠心病的臨床診斷和治療。