孫小蘭，曾興穎，章靜靜，易招師，鐘建民

江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(南昌 330006)

小兒腰椎穿刺術(shù)(簡稱腰穿) 是兒科臨床尤其是小兒神經(jīng)內(nèi)科常用的一種檢查、治療操作技術(shù)[1]，在小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷方面起重要作用，具有簡便易操作，安全可靠的特點(diǎn)[2]。由于小兒腰椎間隙相對(duì)較窄，脊髓位置偏低，年幼兒不能配合，易產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒[3]，常造成一次性穿刺成功率偏低而需要多次穿刺，不僅增加患兒的痛苦，而且易造成穿刺失敗或損傷脊椎內(nèi)血管叢，且有可能增加術(shù)后頭痛、腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。如何避免或減輕患兒在腰椎穿刺過程中的疼痛、提高患兒腰穿時(shí)和腰穿后舒適度，同時(shí)提高患兒及家長的依從性，已成為兒科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。良好的局部麻醉鎮(zhèn)痛是確保腰穿成功的關(guān)鍵，同時(shí)還可減少或減輕患兒腰椎穿刺術(shù)所致疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)目前使用最廣的仍然是利多卡因局部浸潤麻醉，該方法雖能減輕腰椎穿刺術(shù)過程中的疼痛，卻不能避免麻醉過程中產(chǎn)生的疼痛，且麻醉過程本身對(duì)椎間組織造成損傷，因此本研究于2017年4～9月對(duì)3～7歲患兒采用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹穿刺部位皮膚鎮(zhèn)痛，觀察其臨床鎮(zhèn)痛作用，取得良好效果．現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取研究期間住院患兒100例，男62例，女38例，平均年齡(4.85±1.10)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男29例，女21例，平均年齡(4.89±1.14)歲；對(duì)照組男33例，女17例，平均年齡(4.80±1.13)歲。觀察腰穿時(shí)和腰穿后疼痛評(píng)分及腰穿后出現(xiàn)頭痛、腰背痛的情況。所選患兒均為入院時(shí)擬診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，均無意識(shí)障礙及局部皮膚感覺障礙。兩組研究對(duì)象在年齡、性別和所患疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、自體免疫性腦炎、格林巴利綜合癥患兒，需行腰椎穿刺術(shù)且家長同意者；②年齡3～7歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎穿刺術(shù)禁忌證者(包括顱內(nèi)壓顯著升高患者、休克、臟器功能衰竭或?yàn)l危病人、局部皮膚(穿刺點(diǎn)附近)有炎癥者、有出血性疾病的患者)；②有意識(shí)障礙者；③有皮膚感覺障礙者。

2.2 操作方法：兩組均選擇第3～4或4～5腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，試驗(yàn)組先將穿刺點(diǎn)周圍皮膚用棉簽擦去汗液，在穿刺前60～90 min以穿刺部位為中心涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，范圍為長4cm×寬3 cm(以平行脊椎方向?yàn)殚L)，用量為2～2.5g，用5 cm×6 cm的透明敷貼覆蓋，60～90 min后以無菌棉簽清潔表面后，常規(guī)消毒、戴無菌手套、鋪無菌洞巾后，以左手固定好穿刺點(diǎn)，右手單手持穿刺針穿刺，針頭斜面朝向上緩慢進(jìn)針，當(dāng)略有阻滯感時(shí)放慢進(jìn)針力度進(jìn)針，有突破感或阻力突然消失時(shí)停止進(jìn)針，撥去針芯留取腦脊液標(biāo)本送檢。對(duì)照組不做麻醉直接消毒穿刺，方法同試驗(yàn)組。以上兩組腰椎穿刺術(shù)均由同一人操作，并固定一人分別于穿刺時(shí)、穿刺后第1天、穿刺后第2天、穿刺后第3天對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分。

2.3 疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用Wong-Banker面部表情疼痛分級(jí)量表(適合于3～7歲兒童)：

2.4 穿刺成功率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：疼痛比例=(有點(diǎn)痛+輕微疼痛+疼痛明顯+疼痛嚴(yán)重+劇烈疼痛)例數(shù)/總例數(shù)×100%。一次性穿刺成功率=一次性穿刺成功例數(shù)/總穿刺成功例數(shù)×100%。

2.5 穿刺后不適評(píng)價(jià)指標(biāo)：穿刺完成后，患兒感覺到的腰部不適、腰部疼痛、頭痛等所有不適感覺。

結(jié)果

1 采用利多卡因局部麻痹與否兩組患兒腰穿時(shí)的疼痛程度比較 見表1。以腰穿時(shí)疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，試驗(yàn)組疼痛評(píng)分(2.48±2.12)分顯著低于對(duì)照組(5.64±2.35)分(t=7.07,P=0.00)；試驗(yàn)組無痛比例24%，疼痛比例76%，其中輕度疼痛比例62%，中度疼痛比例14%，重度疼痛比例0%；而對(duì)照組無痛比例0%，疼痛比例100%，其中輕度疼痛比例40%，中度疼痛比例50%，重度疼痛比例10%(P=0.00)。

表1 采用利多卡因局部麻痹與否兩組患兒腰穿時(shí)的疼痛程度比較(分)

2 采用利多卡因局部麻痹與否兩組患兒腰穿一次性穿刺成功率比較 見表2。試驗(yàn)組穿刺成功率84%高于對(duì)照組72%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.1，P>0.05)。

表2 采用利多卡因局部麻痹與否兩組患兒腰穿時(shí)1次性穿刺成功率比較

3 兩組患兒不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 兩組患兒主要在穿刺時(shí)出現(xiàn)不同程度的不適表現(xiàn)，大多不超過24h。術(shù)后第1天、第2天、第3天試驗(yàn)組均無腰部不適、腰部疼痛、頭痛等不適感覺，不適者為零；對(duì)照組各有3例、2例、1例腰部疼痛患兒。試驗(yàn)組在涂抹復(fù)方利多卡因乳膏后在應(yīng)用部位有2例出現(xiàn)蒼白、3例出現(xiàn)輕微紅斑的局部反應(yīng)，均在24h內(nèi)消失。

討論

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷的重要檢查手段，具有不可替代性，小兒腰椎穿刺術(shù)與成人相比，有其自身特點(diǎn)，小兒腰椎棘突不如成人明顯，椎間隙較為狹窄，且易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，不易配合，同時(shí)患兒家長考慮到患兒疼痛、穿刺后護(hù)理等因素，部分家長不愿接受腰椎穿刺術(shù)，使得腰椎穿刺術(shù)在兒科開展存在一定的困難，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)拒絕腰穿的原因是由于害怕疼痛，甚至因此而延誤病情[6]。故如能避免或減輕患兒在腰椎穿刺過程中的疼痛、提高患兒腰穿時(shí)和腰穿后舒適度，則有助于提高患兒及家長的依從性，已成為兒科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

腰椎穿刺術(shù)的傳統(tǒng)麻醉或鎮(zhèn)靜方法主要包括局部浸潤麻醉、全身麻醉和藥物鎮(zhèn)靜。局部浸潤麻醉是目前采用最多的麻醉方法，即利用普魯卡因或利多卡因注射液在穿刺部位自皮膚到腰椎韌帶作逐層局部浸潤麻醉，由于該方法麻醉操作本身對(duì)椎間組織也是一種損傷，且麻醉進(jìn)針和浸潤注射藥物時(shí)有明顯的痛感，甚至有的超過腰穿本身的疼痛，給患兒造成不良的疼痛記憶，有可能增加患兒的恐懼感并拒絕腰穿，另局部浸潤麻醉時(shí)形成皮丘后使得體表的椎間隙定位更為困難，增加操作難度及反復(fù)穿刺所致椎間組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。故該方法在成人使用廣泛，但在兒科應(yīng)用受限。全身麻醉后行腰椎穿刺術(shù)，患兒無痛苦，不存在患兒配合不佳的情況，成功率高，事后無不良記憶，但全身麻醉需在手術(shù)室進(jìn)行，操作要求高，管理復(fù)雜，需進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，且需準(zhǔn)備呼吸機(jī)及搶救物品，操作過程中需監(jiān)測生命體征，整個(gè)過程耗時(shí)長，成本高[8]，臨床應(yīng)用極少。鎮(zhèn)靜后行腰椎穿刺術(shù)，可增加患兒的配合程度，減輕患兒在穿刺過程中的疼痛感，但并不能完全消除疼痛感，不易掌握鎮(zhèn)靜深度，且有出現(xiàn)呼吸抑制和窒息的風(fēng)險(xiǎn)[9]。有鑒于此，故在兒童尤其是小年齡組患兒腰椎穿刺術(shù)時(shí)，不少地方并不進(jìn)行麻醉，美國的一項(xiàng)多達(dá)353名兒童腰穿疼痛處理模式的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，僅有23.8%的患兒接受某種形式的鎮(zhèn)痛處理，17%的患兒應(yīng)用局部麻醉，12.2%的兒童使用了鎮(zhèn)靜劑，其中5.4%的患者同時(shí)應(yīng)用了局部麻醉和鎮(zhèn)靜[10]。甚至有研究顯示兒童不用鎮(zhèn)痛腰穿效果反而優(yōu)于局部浸潤麻醉后腰穿[11]，但患兒疼痛明顯，易造成不良記憶，導(dǎo)致患兒極度不配合，甚至無法操作，降低穿刺成功率。

本研究采用復(fù)方利多卡因乳膏表皮涂抹取代2%利多卡因皮下注射，試驗(yàn)組出現(xiàn)疼痛的比例為76%明顯低于對(duì)照組的100%，腰穿時(shí)疼痛評(píng)分為(2.48±2.12)分明顯低于對(duì)照組的(5.64±2.35)分(t=-7.07,P<0.01)，提示采用復(fù)方利多卡因乳膏表皮涂抹局部麻醉既能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，又可避免局部麻醉進(jìn)針?biāo)绿弁醇捌洚a(chǎn)生的二次損傷，減少腰穿后疼痛的發(fā)生，且操作更方便，本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組一次性穿刺成功率84%高于對(duì)照組的72%(χ2=2.1，P=0.15)，可在一定程度上提高患兒及家長的依從性。試驗(yàn)組術(shù)后第1天、第2天、第3天均無腰部不適、腰部疼痛、頭痛等不適感覺，對(duì)照組各有3例、2例、1例腰部疼痛患兒，提示復(fù)方利多卡因乳膏表皮涂抹局部麻醉可降低術(shù)后不適發(fā)生率。

本研究數(shù)據(jù)顯示復(fù)方利多卡因乳膏麻醉后疼痛比例和程度均有明顯降低，但腰穿時(shí)疼痛發(fā)生率仍然高達(dá)76%，提示存在鎮(zhèn)痛不全的缺點(diǎn)，復(fù)方利多卡因乳膏僅用于皮膚、皮下組織和淺表肌肉的局部麻醉，已有研究發(fā)現(xiàn)麻醉深度約為5mm[12]，很難深達(dá)黃韌帶層麻醉，可能是造成仍有較高疼痛比例或鎮(zhèn)痛不全的主要原因。

復(fù)方利多卡因乳膏是由2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因重量比為1∶1的油水低溶混合物的乳膏，其通過釋放利多卡因和丙胺卡因到皮膚和皮下組織，并可在皮層痛覺感受器和神經(jīng)末梢處積聚利多卡因和丙胺卡因從而達(dá)到皮層的麻醉作用[13]，兩者均為酰胺類局部麻醉藥物，通過阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，產(chǎn)生局部麻醉作用。美國FDA 1992年批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，廣泛應(yīng)用于靜脈穿刺、靜脈置管、疫苗接種和肌注等的局部麻醉。透明敷貼覆蓋不少于45～60 min，起效時(shí)間為45～90 min[12]。兩種成份中，利多卡因具有起效快，具有良好的穿透效果，但維持時(shí)間短，僅為1.5h。丙胺卡因起效稍慢，但麻醉強(qiáng)度為利多卡因的4倍，且持續(xù)時(shí)間較長，可長達(dá)5h，兩者復(fù)合則可達(dá)到起效快、持續(xù)時(shí)間長的效果[14]。有研究顯示，在透皮吸收的麻醉劑中，復(fù)方利多卡因乳膏的毒性是最低的，也是最安全的[15]。作者于腰椎穿刺前60～90 min采用復(fù)方利多卡因乳膏2～2.5g涂抹在穿刺部位，使用密封覆膜覆蓋，這種方式能更好的促進(jìn)藥物的滲透，起到更佳的麻醉效果。因在操作過程中是局部用藥，劑量小，除可能在應(yīng)用部位出現(xiàn)短暫而且輕微的蒼白、紅斑(發(fā)紅)和水腫等局部反應(yīng)，對(duì)患兒全身無不良影響和其它副作用。本研究中僅有2例在應(yīng)用部位出現(xiàn)蒼白、3例出現(xiàn)輕微紅斑，無水腫反應(yīng)。

綜上所述，相較于局部浸潤麻醉、全身麻醉及鎮(zhèn)靜，復(fù)方利多卡因乳膏具有操作簡單、安全、效果明顯等特點(diǎn)，易于被患兒及家長接受，可提高依從性，降低患兒腰椎穿刺的疼痛比例和疼痛程度，增加穿刺的成功率，復(fù)方利多卡因乳膏局部麻醉法特別適合于基層醫(yī)療單位小兒腰椎穿刺術(shù)中推廣應(yīng)用。如果能夠進(jìn)一步優(yōu)化制劑，如應(yīng)用納米技術(shù)和透皮吸收技術(shù)[16]加速藥物吸收和縮短起效時(shí)間，增加麻醉深度，復(fù)方利多卡因乳膏作為局部麻醉用藥將得到更加廣泛的應(yīng)用。