顧國清，張海東，唐 鳴

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院麻醉科(上海200940)

近年來，隨著臨床快速康復(fù)理念的發(fā)展，連續(xù)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方式成為臨床髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要方式[1]。羅哌卡因作為一種臨床常用的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥物，其最佳鎮(zhèn)痛濃度是0.2%[2]。但臨床研究表明，0.2%的羅哌卡因不利于患者術(shù)后患肢肌力的恢復(fù)[3]。臨床研究表明，右美托咪定與0.1%的羅哌卡因聯(lián)合使用，具有較好的臨床鎮(zhèn)痛效果。本次研究對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的右美托咪定應(yīng)用濃度進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月在我院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為觀察組和對照組50例。觀察組男29例，女21例，年齡29～79歲，平均年齡(47.2±7.2)歲，體重56～75kg，平均體重(67.2±8.1)kg。對照組男30例，女20例,年齡30～78歲，平均年齡(47.9±7.5)歲,體重55～76kg，平均體重(68.1±7.7)kg。兩組患者的年齡、性別、體重及男女比例等相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；②患者自愿參加本次研究且早已簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在右美托咪定或羅哌卡因過敏現(xiàn)象；②患者不愿意配合調(diào)查研究。

2 麻醉方法 對所有髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行腰叢神經(jīng)組織鎮(zhèn)痛。對照組采用0.5μg/ml的右美托咪定(批號：15061932)聯(lián)合0.1%的羅哌卡因(批號：LAUP，AstraZeneca公司，瑞典)進(jìn)行治療，觀察組采用1.0μg/ml的右美托咪定聯(lián)合0.1%的羅哌卡因進(jìn)行治療。PCA劑量為4ml，背景輸注速率為8 ml/h，鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)48h，維持VAS評分在3分以內(nèi)。

3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者鎮(zhèn)痛的有效率。顯效指患者VAS評分在0～3分，有效指患者VAS評分在4～6分，無效指患者VAS評分>6分。②對兩組患者進(jìn)行VAS評分。③觀察并比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

結(jié)果

1 兩組患者鎮(zhèn)痛有效率的比較 兩組患者相比，觀察組鎮(zhèn)痛效果較好，鎮(zhèn)痛有效率高達(dá)94.0%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組82.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛有效率的比較[例(%)]

2 兩組患者VAS評分比較 兩組患者治療前VAS評分基本一致，手術(shù)后觀察組患者評分降至(2.2±0.3)分，明顯低于對照組(4.7±0.4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(分)

3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者相比，觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢的人數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

討論

髖關(guān)節(jié)骨折是目前我國中老年群體的高發(fā)疾病，近年來，該病一直呈現(xiàn)上升趨勢，嚴(yán)重影響了患者的生命健康和生活質(zhì)量[4]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為一種新型的手術(shù)方式，在幫助患者重新恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和幫助患者解決病痛等方面取得了較為顯著的成績，已經(jīng)在臨床上進(jìn)行推廣使用。由于臨床髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者人群較為廣泛，部分患者可能存在基礎(chǔ)疾病或者高齡等問題，對手術(shù)的耐受能力較低。針對這一現(xiàn)象，臨床上對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者廣泛采用神經(jīng)阻滯麻醉[5]。李陽波等[6]報(bào)道，針刺聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可以獲得比單用舒芬太尼更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應(yīng)。隨著臨床快速康復(fù)理念的發(fā)展，連續(xù)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方式成為臨床髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要方式。神經(jīng)阻滯麻醉對患者呼吸功能影響較小，同時(shí)可以通過控制用藥劑量，盡可能的保證患者術(shù)后的肌肉康復(fù)運(yùn)動[7]。為了避免產(chǎn)生鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象，本次研究中全部采用神經(jīng)阻滯和全麻相結(jié)合的方式，旨在研究右美托咪定應(yīng)用濃度在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中出現(xiàn)的術(shù)后疼痛，容易導(dǎo)致患者生命體征相關(guān)指標(biāo)不穩(wěn)定，不但會影響患者的術(shù)后康復(fù)，而且還容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響了手術(shù)治療效果[8]。隨著臨床自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，由醫(yī)護(hù)人員配置鎮(zhèn)痛藥物和患者自我管理相結(jié)合的方式，為臨床鎮(zhèn)痛開創(chuàng)了新局面[9]。本次研究主要對在我院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的100例患者，進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的右美托咪定應(yīng)用濃度分析，所有患者均不存在右美托咪定或羅哌卡因過敏現(xiàn)象，觀察并記錄兩組患者鎮(zhèn)痛的有效率以及兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，具體結(jié)果如下：兩組患者相比，觀察組鎮(zhèn)痛效果較好，鎮(zhèn)痛有效率高達(dá)94.0%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組82.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前VAS評分基本一致，手術(shù)后觀察組患者評分降至(2.2±0.3)分，明顯低于對照組(4.7±0.4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者相比，觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢的人數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。羅哌卡因作為一種臨床常用的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥物，其最佳鎮(zhèn)痛濃度是0.2%[2]。但臨床研究表明，0.2%的羅哌卡因不利于患者術(shù)后患肢肌力的恢復(fù)，可能會對患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練造成不良影響[10]。臨床研究表明，0.1%的羅哌卡因能夠最大限度的保證患者術(shù)后的肌肉運(yùn)動，但是其在臨床上的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間并不理想[11]。右美托咪定作為一種具有高選擇性的α2受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[12]。右美托咪定的受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)節(jié)以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中分布廣泛，且對于中樞α2具有高強(qiáng)選擇性。國外有研究表明，右美托咪定局部應(yīng)用對于改善患者術(shù)后疼痛以及鎮(zhèn)靜具有良好的臨床效果[13]。右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用的劑量相對較小，且該藥具有較短的半衰期，臨床應(yīng)用過程中，沒有明顯的呼吸抑制情況發(fā)生[14]。本次研究中羅哌卡因的應(yīng)用劑量也相對較小，兩種藥物聯(lián)合使用，在提高鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，保證了藥物使用的安全性，減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的治療方式取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生率很小[15-16]。雖然右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的治療方式鎮(zhèn)痛效果明顯，但是目前臨床上關(guān)于這兩種藥物聯(lián)合使用究竟屬于增強(qiáng)作用還是相加作用，并沒有明確的說明[17-18]。同時(shí)臨床上鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，要考慮到患者的自身情況和疼痛程度，合理配置藥物具體劑量。臨床上關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用的劑量研究，仍需要大量樣本和試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，1.0μg/ml的右美托咪定聯(lián)合0.1%的羅哌卡因，應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，具有更好的鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)。