張 翠，李小青 ，耿玲玲，馮 媛，南 楠，劉 昱

西安市兒童醫(yī)院免疫科 (西安710003)

高IgM綜合征(Hyper-IgM syndromes,HIGM)是一組少見的原發(fā)性免疫缺陷病(Primary immunodefieiency diseases，PID)，發(fā)病機制主要為免疫球蛋白類別轉換(Class switch recombination,CSR)障礙伴或不伴體細胞高頻突變(Somatic hrper mutation,SHM)缺陷[1]。其主要特點為反復感染，血清IgG、IgA水平降低，IgM水平正?；蛏摺，F(xiàn)已明確與HIGM發(fā)病相關的致病基因包括CD40L、AID、CD40、UNG、NEMO和IκBα基因[2]。其中CD40L基因位于Xq26，為X連鎖隱性遺傳，CD40L基因突變導致X連鎖高IgM綜合征(X-linked hyper-IgM syndromes,XHIGM),占所有HIGM病例數(shù)的65%～70%[3-4]。本組4例患者均為CD40L基因突變導致的X連鎖高IgM綜合征。

對象和方法

1 研究對象 2015年9月至2017年9月在本院就診的，4例患兒均為男性，臨床表現(xiàn)均為反復感染，中性粒細胞降低或缺乏，且經(jīng)免疫球蛋白檢測提示IgG顯著降低，但IgM正常，T、B、NK淋巴細胞流式分析基本正常，臨床高度懷疑高IgM綜合征。

2 研究方法

2.1 抽取患兒及其父母靜脈血各2ml,置入EDTA抗凝管中，聯(lián)系基因公司，采用高通量基因測序技術對4例患兒進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)致病性突變后行一代測序進行驗證，同時完成父母的基因測序，了解突變基因的來源。

2.2 收集4例患兒臨床資料，包括發(fā)病年齡、確診年齡、臨床特征、實驗室檢查、基因突變位點以及治療情況。

結果

1 基因診斷 經(jīng)基因診斷，4例患兒為CD40L基因突變，診斷為X連鎖高IgM綜合征，3例母親為攜帶者，1例為自發(fā)突變?；驒z測結果見表1。

2 臨床表現(xiàn) 4例XHIGM患兒平均起病年齡1.3歲，平均確診年齡5.4歲，見表1。反復口腔潰瘍平均起病年齡為2.3歲，現(xiàn)4例患兒均存活，其中1例患兒有一哥哥反復感染，并于10歲時死于化膿性腦膜炎，另3例患兒家族史陰性。確診時收集到的臨床主要表現(xiàn)為：反復口腔潰瘍(4/4)、反復呼吸道感染(4/4)、化膿性中耳炎(2/4),化膿性扁桃體炎(1/4)、手足口病合并腦炎(1/4)、卡介苗病(1/4)、闌尾炎(1/4)、淋巴結炎(1/4)，慢性淺表性胃炎(1/4)。

3 輔助檢查 4例XHIGM患兒體液免疫均提示IgM正?；蛏撸琁gG顯著降低，2例IgA顯著減低，2例IgA水平升高；T、B、NK淋巴細胞流式分析檢測基本正常；白細胞正?；驕p低，中性粒細胞均減低,見表1。4例患兒進行骨髓檢查結果分別示：骨髓粒系成熟減低，成熟延遲(3例)；感染骨髓象(1例)。

表1 4例患兒臨床表現(xiàn)

4 治療方法 4例患兒確診XHIGM后給予靜注入免疫球蛋白(IVIG)替代治療，400～600mg/(kg·次)，因患兒家長經(jīng)濟原因替代治療間隔時間1月至半年。偶爾使用重組人粒細胞集落刺激因子升粒細胞。

討論

X連鎖高IgM綜合征是一種原發(fā)性免疫缺陷病，在美國發(fā)病率預測為1∶1,000,000[5]，國內目前尚無確切的發(fā)病率統(tǒng)計。XHIGM的致病基因為CD40L基因，CD40L是TNF超家族成員，主要表達于活化的CD4+T淋巴細胞表面，基因突變發(fā)生后可使T淋巴細胞表面CD40L表達缺如，損傷T淋巴細胞和B淋巴細胞相互作用，破壞生發(fā)中心形成，并影響CSR[3-4]。CD40L基因位于Xq26．3-27．1，為X連鎖隱性遺傳，約占HIGM的65%～70%。CD40L基因包含5個外顯子，第l號外顯子編碼胞質區(qū)、跨膜區(qū)和胞外區(qū)6個氨基酸，第2號與第3號外顯子編碼胞外莖區(qū)，第4號、第5號外顯子編碼C末端147個氨基酸。據(jù)報道已發(fā)現(xiàn)160多種不同的基因突變，其中位于5號外顯子者最為常見。本組4例病人中有2例患兒的突變發(fā)生在5號外顯子，分別是例2和例3，與國外報道一致。這些突變或導致CD40L蛋白表達缺如或干擾CD40L三聚體形成及其與CD40結合，造成B細胞及T細胞活化障礙。

XHIGM典型的臨床表現(xiàn)如下：反復感染、反復中性粒細胞減低以及家族中男性患病，血清IgG、IgA、IgE水平降低、IgM水平正?；蛏?，外周血B淋巴細胞計數(shù)正常[5-6]。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，對疑診病人進行CD40L蛋白流式檢測，如提示缺如，進而對CD40L基因測序發(fā)現(xiàn)致病突變明確診斷。但CD40L蛋白流式檢測正常不能排除XHIGM，既往有文獻報道2例CD40L蛋白流式檢查結果正常的XHIGM患者[7-8]，故當臨床表現(xiàn)符合XHIGM時，即使CD40L蛋白流式檢查結果正常，仍需進行CD40L基因檢測。本組研究中2例患者IgA水平正常，與典型的XHIGM免疫學表現(xiàn)不同，在診斷初期，通過臨床表現(xiàn)確定致病基因的環(huán)節(jié)，錯誤的將其疑診為普通變異型免疫缺陷病，后經(jīng)高通量測序技術查找到致病基因，故當根據(jù)臨床表現(xiàn)不能確定致病基因，或根據(jù)懷疑的致病基因不能發(fā)現(xiàn)基因突變，可借助高通量測序技術(High throughput sequencing，HTS)查找致病基因。對于原發(fā)性免疫缺陷病目前臨床上通過DNA測序技術，可以檢測出大部分的點突變及部分小片段的插入缺失突變等。但由于原發(fā)性免疫缺陷病的遺傳異質性和較大片段的基因插入或缺失，傳統(tǒng)的Sanger測序技術已經(jīng)遠遠不能滿足臨床應用及醫(yī)學研究的需要。雖然近年來對PID疾病的認識在快速發(fā)展， 分子生物學和免疫學手段不斷進步，但迄今在西方國家仍有約 1/3的PID患者無法明確致病基因。國內基因診斷不明的PID人數(shù)可能就更多，基因診斷幾乎是PID確診的唯一方法，但相當數(shù)量的PID 由于目前遺傳學診斷技術的限制，還無法獲得確定的診斷結果。高通量測序分析技術又稱為二代測序技術(Next generation sequencing，NGS)，采用基于HTS技術的多基因靶向測序技術可以將眾多已知的原發(fā)性免疫缺陷病(Primary immunodefieiency diseases，PID)相關基因打包形成多基因并行測序項目，通過一次目前耗資約數(shù)千元的HTS，可獲得所有被打包的候選PID致病基因檢測結果。目前已有基因公司可以提供該項服務。本組病人即采用根據(jù)PID已知致病基因研發(fā)的靶向HTS服務，這些新技術的運用，已經(jīng)使得部分疑難的PID病例得以確診[9-10]。

XHIGM典型的免疫學表現(xiàn)：血清IgG、IgA水平降低、IgM水平正?；蛏摺Ｔ诒窘M研究中，4例患者的IgM及IgG與典型的XHIGM臨床表現(xiàn)相同，但不同的是本組2例患者IgA水平升高。有研究發(fā)現(xiàn)所有的患者均有顯著的IgG 缺乏，大約50%的患者IgM水平升高，絕大多數(shù)患者有IgA缺乏，然而有一些患者IgA水平正?；蛏遊6]。國內也有少數(shù)XHIGM患兒IgA水平正常的報道[4]。因此IgA水平正常或升高不能排除XHIGM，提示IgA可由非經(jīng)典途徑產(chǎn)生，即IgA由腸道固有層B細胞在CpG及增殖誘導配體作用下活化產(chǎn)生[11]。

在過去的20年關于XHIGM的臨床特征的回顧性分析已經(jīng)被報道。在超過50%的病例中存在持續(xù)或間斷的中性粒細胞減低。有報道顯示68%的XHIGM 患者出現(xiàn)中性粒細胞減少，且粒細胞減少約45%為持續(xù)性的，大劑量IVIG對半數(shù)粒細胞減少患者有效,如果粒細胞減少嚴重，給予粒細胞集落刺激因子治療有效[12]。本研究4例患者均有粒細胞減少，并伴有口腔潰瘍，目前中性粒細胞減少原因尚未闡明，有研究顯示可能與炎癥微環(huán)境下CD40信號通路介導的粒細胞生成缺陷有關[13-14]。 已報道的疾病譜包括生后反復的細菌感染，機會性致病微生物如卡氏肺囊蟲、隱孢子蟲、弓形體、結核分支桿菌的易患性明顯增加等。自身免疫性疾病及惡性腫瘤發(fā)病率明顯升高，各種胃腸腫瘤、肝細胞癌、腺癌、膽管癌均可發(fā)生。細小病毒導致的紅細胞減少癥以及不明原因的漸進的神經(jīng)退行性病變也有報導[ 15]。該病總體預后差，大約只有20%患者存活至25歲[16-18 ]。本組病人目前均存活，需繼續(xù)長期隨訪，監(jiān)測有無并發(fā)癥，并及早干預。

目前骨髓干細胞移植(HCT)被認為是XHIGM唯一根治方法，此外其他治療手段包括靜注人免疫球蛋白替代治療、預防性使用抗菌藥物預防機會性感染、密切監(jiān)測并發(fā)癥例如中性粒細胞減低癥和肝臟疾病、盡量避免隱孢子蟲病暴露等。因為已報道的XHIGM患病率及死亡率顯著高于正常人群，骨髓干細胞移植已經(jīng)被認為是一個可能的根治該病的方法，關于骨髓干細胞移植成功的案例不斷的積累，越來越多的患者接受了HCT[19-20]。Mt DLM等[21]總結了來自28個臨床中心提供的189例XHIGM患者臨床數(shù)據(jù)，時間跨度為1964至2013，其中176例患者進行了有效的隨訪并收集到有效的數(shù)據(jù)，其中67例患者接受了骨髓干細胞移植，隨訪平均時間為(8.5 ±7.2)年(0.1～36.2年)，整體生存率在接受HCT的患者與未接受HCT的患者之間無統(tǒng)計學差異，而且肝臟疾病是影響總體生存率的重要因素。在存活者中，接受HCT的患者與未接受HCT的患者相比有更高的Lansky 和 Karnofsky 評分。在接受骨髓移植的患者中，27例出現(xiàn)了移植物抗宿主反應，大部分死亡發(fā)生在移植后1年內。所以接受骨髓移植的患者在一定程度上生活質量提高，但同時承受了由骨髓干細胞移植帶來的更高的風險。Kanako Mitsui-Sekinaka等[22]報道日本56例XHIGM,其中29例患者接受了骨髓干細胞移植，另外27例未接受骨髓移植的患者在40歲時的長期存活率僅為28.2%。接受骨髓移植的患者的整體存活率顯著高與未接受骨髓移植的患者，而且，≤5歲接受骨髓移植的患者的無病生存率顯著高于>5歲接受骨髓移植的患者，Kanako Mitsui-Sekinaka等推斷骨髓移植能顯著改善患者的預后，認為≤5歲是接受骨髓移植的理想年齡，因為持續(xù)性的感染以及臟器損害經(jīng)常在大于6歲的患者中發(fā)現(xiàn)。該組4例XHIGM患兒均未進行骨髓干細胞移植，僅給予靜注入免疫球蛋白替代治療。本組患者確診年齡平均為5.4歲，超過了文獻中提到的理想年齡，因此，對臨床懷疑XHIGM的患兒盡早進行基因診斷，更有利與接受骨髓移植，改善預后。為了制定更理想的XHIGM管理方法，關于接受及未接受HCT的患者需要更多的最新隨訪結果，尤其是接受骨髓干細胞移植的患者的并發(fā)癥需要關注。由于XHIGM致病基因已明確，使得基因治療有望成為治愈XHIGM極有潛力的手段，但以病原微生物作為載體轉人體內其致病性難以預料，故其安全性仍存在爭議。

綜上所述，當患兒反復感染、反復中性粒細胞減低以及家族中男性患病，血清IgG、IgA、IgE水平降低、IgM水平正?；蛏?，外周血B淋巴細胞計數(shù)正常，臨床高度懷疑XHIGM可進行CD40L蛋白流式快速檢測，當CD40L蛋白缺如時，提示診斷，進一步行CYBB基因測序，對于根據(jù)臨床不能確定致病基因的患兒，可采用高通量測序技術，查找致病基因。對XHIGM患兒需早期基因檢測，盡早明確診斷，早期干預，以期改善預后。