梁偉新，黃永良，朱明章，林 文，黃尚書

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院(佛山 528500)

夏秋季節(jié)是蛇類活動的高峰期，作業(yè)人員被毒蛇咬傷意外事件時常發(fā)生，四肢為主要咬傷部位。毒蛇咬傷常導(dǎo)致咬傷部位的腫痛、感染、皮膚壞死、骨筋膜室綜合征，甚至器官功能衰竭、休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命[1-2]。及早應(yīng)用抗蛇毒血清并行傷口切開排毒，中和毒素和減少毒素吸收，以及保護(hù)臟器功能是最主要的治療措施[3-4]。我院地處粵中、西部交界，每年收治各種毒蛇咬傷患者；對于毒蛇咬傷急診患者，入院后除及時應(yīng)用抗蛇毒血清外，咬傷部位予切開、清創(chuàng)后，應(yīng)用自制真空負(fù)壓吸引裝置(Vacuum sealing drainage，VSD)裝置[5-6]輔助治療，減少毒素吸收，促進(jìn)排毒，使患者快速康復(fù)，取得較好療效。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2016年4月至2017年12月收治的毒蛇咬傷四肢的患者共收集158例，其中男性93例，女性65例，年齡18～60歲，平均年齡(41±6)歲。受傷至就診時間0.5～57h，其中8h以內(nèi)102例，8～24h 41例，24～57h 15例，平均(9.3±2.2h)。主要臨床表現(xiàn)為毒蛇咬傷處疼痛，傷肢腫脹進(jìn)行性加重，傷口出現(xiàn)瘀斑，傷口皮膚紫黑色，傷肢活動受限；病情嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔吐、牙齦出血、血尿、胸悶、心悸、氣緊、煩躁不安，神志不清等。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：毒蛇咬傷處疼痛、腫脹明顯，且癥狀逐漸加重，大多數(shù)可見一對壓痕，部分患者咬傷處滲血不止。無毒蛇咬傷處疼痛、腫脹輕微，多數(shù)可見一排或兩排牙痕，一般半小時內(nèi)可緩解。對毒蛇咬傷后的病情按照Downey方法進(jìn)行分類[3]:0級：牙痕周圍2.5cm以內(nèi)紅腫，但沒有中毒的表現(xiàn)；1級：牙痕周圍2.5cm以上紅腫，但沒有全身中毒表現(xiàn)；2級：牙痕周圍15～40 cm紅腫，有輕微全身中毒的表現(xiàn)；3級：牙痕周圍40 cm以上紅腫，有全身中毒的表現(xiàn)；4級：有嚴(yán)重的全身中毒表現(xiàn)，如昏迷、休克等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①毒蛇咬傷四肢患者；②年齡18～60歲；③受傷至就診時間≤8h；④無心血管疾病(如冠心病、高血壓等)；⑤無靜脈曲張性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①毒蛇咬傷非四肢；②年齡>60歲或<18歲；③受傷至就診時間>8h；④中、重度營養(yǎng)不良；⑤病情危重、器官功能衰竭轉(zhuǎn)ICU或轉(zhuǎn)院治療的；⑥依從性差，不配合治療的。

2 分組與治療方法 按知情同意，自愿性原則，簽署同意書，隨機(jī)分為VSD組和對照組其中WSD組共73例；對照組29例。VSD組傷口消毒、切開清創(chuàng)后，應(yīng)用自制VSD持續(xù)床邊吸引，對照組則清創(chuàng)后直接無菌紗布包扎，定期換藥。

2.1 治療過程：①患者入院后查看毒蛇宣傳圖譜確認(rèn)為何種毒蛇，根據(jù)毒蛇種類使用抗蛇毒血清，經(jīng)皮試后使用，并行抗過敏、利尿、補(bǔ)液、傷口清創(chuàng)等治療。若不能確認(rèn)為何種毒蛇，則使用兼顧神經(jīng)毒性和血液毒性的抗腹蛇蛇毒血清。②兩組入院后均進(jìn)行傷口局部清創(chuàng)，VSD組清創(chuàng)后應(yīng)用自制VSD持續(xù)床邊吸引，對照組清創(chuàng)后予簡單包扎，定期換藥。兩組其余治療均采用一致性治療方案。清創(chuàng)方法：根據(jù)傷口腫脹、淤青、皮膚壞死、牙痕、咬傷部位等情況，消毒后在傷口處做“十”或“╪”形切口或切除局部壞死組織，深0.3～0.5cm，長度超過毒蛇牙距1～4cm，避開神經(jīng)、血管等重要組織。

2.2 VSD制作過程：①傷口處皮膚用75%酒精進(jìn)行消毒及脫脂；②根據(jù)傷口大小修剪2片薄層醫(yī)用海綿；③用輸液管和胃管制作雙套管；④將雙套管置于修剪好的2片薄層醫(yī)用海綿之間，用3M透明敷料將其覆蓋并封閉于創(chuàng)面；⑤輸液管接生理鹽水間斷或持續(xù)沖洗，保持吸引通暢不被堵塞，胃管接連通管后再接床旁負(fù)壓吸引機(jī)；⑥調(diào)整負(fù)壓180～220mmHg之間。

3 觀察指標(biāo) 觀測患者呼吸、心跳、血壓等變化，觀測精神狀態(tài)、進(jìn)食、大小便等全身情況。每日觀測患者傷口情況，注意有無紅腫、滲出、瘀紫及組織壞死等，及治療后好轉(zhuǎn)情況；入院檢測尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶等，并治療后定期復(fù)查。

尿液、血液指標(biāo)均由我院檢驗科測定，采用Sysmex XS-1000i全自動血細(xì)胞分析儀，Roche P-800全自動生化分析儀等。在患者就診30min內(nèi)及在治療后第1、2及3天晨6～7點抽血送檢驗科檢測血常規(guī)及Hs-CRP。疼痛程度采用數(shù)字評分法(NRS)，0分表示沒有疼痛，10分表示非常劇烈的疼痛。

愈合評價： 患者全身癥狀消失，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶等指標(biāo)均正常，傷口干潔，無膿性、血性分泌物，局部腫脹、瘀紫消退，達(dá)到出院指征，即為治愈標(biāo)準(zhǔn)。自定義腫脹消退程度評價，分為效果明顯、有效、無效3種。其中顯效為腫脹處皮膚張力小，皺褶明顯。有效定義為皮膚張力一般，皮膚不光整，可見一些皺褶。無效定義為皮膚張力大，皮膚光澤，無皺褶。腫脹消退程度評價在治療后第3～4天進(jìn)行，由兩位醫(yī)生共同檢查后評價。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件(SPSS Inc, Chicago, IL, USA)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量的方差分析；分類資料比較用χ2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者的基線資料 兩組患者的基線資料比較具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2 兩組白細(xì)胞水平 兩組白細(xì)胞水平從住院0.5h至第2天逐漸升高，第3天開始下降；VSD組第3天白細(xì)胞水平較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3 兩組Hs-CRP水平 兩組Hs-CRP水平從入院0.5 h至第2天逐漸升高，第3天降低;兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

4 兩組NRS評分 兩組從入院0.5h開始NRS評分逐漸降低，且VSD組在第1天、第2天和第3天的NRS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組白細(xì)胞水平的比較 (×109/L)

表3 兩組Hs-CRP水平(mg/L)

5 兩組腫脹消退情況 VSD組腫脹消退總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

6 兩組治療滿意度調(diào)查 VSD組總滿意率明顯高于對照組，查因有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。不滿意的主要原因有自理能力差、依從性差、吸引管道限制活動。

表4 兩組NRS評分(分)

表5 兩組腫脹消退情況 [例(%)]

表6 兩組治療滿意度調(diào)查 [例(%)]

討論

毒蛇咬傷致患者病情嚴(yán)重程度與毒蛇種類及毒蛇大小有關(guān)，與毒素量成正相關(guān)性，以及與患者是否得到及時有效的救治有密切關(guān)系。抗蛇毒血清的盡早輸注及毒蛇咬傷傷口及時有效地排毒，能顯著降低危險性、并發(fā)癥及縮短住院時間，減少住院費用。因同種蛇毒特異性抗毒血清可直接中和血液中未對靶器官起毒性效應(yīng)的游離蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性，越早使用效果越好，療效取決于給藥的早晚[9]。當(dāng)人被含血循毒素和神經(jīng)毒素的蛇咬傷后，局部劇痛，傷口流血不止，迅速腫脹，皮膚呈紫黑色，常發(fā)生感染、壞死，并腫脹快速向四周擴(kuò)展，經(jīng)6～8h就可擴(kuò)展至整個頭部到達(dá)頸部，或擴(kuò)展至四肢到達(dá)腰背部，隨后出現(xiàn)局部組織的潰爛或潰瘍等，傷肢腫脹程度12h內(nèi)達(dá)到高峰[10]。抗蛇毒血清的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)在蛇咬傷后6h內(nèi)應(yīng)用，如超過8h則應(yīng)用療效差。應(yīng)用抗蛇毒血清中和蛇毒，及局部排毒減少毒素吸收是非常行之有效的治療方法[11]。

據(jù)此本文僅從收集的數(shù)據(jù)中選取毒蛇咬傷8 h內(nèi)就診的患者作為回顧性分析。小兒與老年人因身體抵抗力差，尤其老年人常存在基礎(chǔ)疾病，毒蛇咬傷后比年輕人出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后果，故本文研究對象排除年齡大于60歲或小于18歲的患者，減少入選患者的差異性。同時排除中重度營養(yǎng)不良、心血管疾病、靜脈曲張等病例，減少患者因自身組織代謝障礙、血流動力學(xué)改變及靜脈回流障礙等因素可能引起的差異。

CRP和Hs-CRP是同一種急性相蛋白，Hs-CRP可反映出CRP的微小變化，較CRP更靈敏反映炎癥的活動程度，故本文選用了Hs-CRP這一指標(biāo)[12]。WBC是常用的炎性指標(biāo)。與Hs-CRP結(jié)合應(yīng)用，提高敏感性。本文未進(jìn)一步分類為何種毒蛇咬傷，未區(qū)分神經(jīng)毒性、混合毒性及血循環(huán)毒性，結(jié)果可能存在一定差異。本文分析結(jié)果顯示，WBC和hs-CRP在兩組內(nèi)變化無明顯規(guī)律，表現(xiàn)為從升高到下降的一個過程，不能代表毒蛇咬傷病情的轉(zhuǎn)歸。

從患者滿意程度、腫脹消退有效率以及NRS分析， VSD組滿意度高于對照組，NRS低于對照組，腫脹消退有統(tǒng)計學(xué)意義，提示VSD組較對照組恢復(fù)快。毒蛇咬傷后，咬傷部位腫脹，且腫脹速度發(fā)展快，尤其指、趾部位組織較韌、空間小，腫脹后張力大，易影響血運，常出現(xiàn)局部組織缺血、壞死，傷肢疼痛劇烈[13-14]。VSD組患者傷肢腫脹消退速度快于對照組，可以較為迅速地減輕患者痛苦，較少局部組織壞死、感染。

在及時搶救后，盡早排毒是有效治療措施之一，能減少毒素吸收。本回顧分析顯示VSD組毒蛇咬傷處經(jīng)局部清創(chuàng)后立即使用自制VSD進(jìn)行輔助治療，在減少毒素吸收、降低感染及促進(jìn)恢復(fù)方面起到積極的作用[15]。VSD是1993年由德國外科醫(yī)師Fleischmann博士首先提出并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，取得了較好療效。我國在1994年最先由裘華德教授引進(jìn)并將VSD技術(shù)應(yīng)用于臨床，且廣泛開展相關(guān)工作，臨床效果顯著。實踐證明VSD技術(shù)是一種不同于傳統(tǒng)引流設(shè)計思路的新技術(shù)，它使得引流從傳統(tǒng)的點和面的引流轉(zhuǎn)變?yōu)榱肆Ⅲw引流，使引流區(qū)域膿液、滲液及壞死脫落組織“零聚集”甚至“負(fù)聚集”，主動清除有害物質(zhì)，防止其被吸收及擴(kuò)散，同時在負(fù)壓的作用下，抑制細(xì)菌移位，為創(chuàng)面提供良好的生長環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合，明顯縮短病程[16-17]。VSD技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外傷創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面、壓瘡、糖尿病足及周圍血管病變等，尤其在治療肢體擠壓綜合征、骨筋膜室綜合征方面取得良好效果[18-19]。國內(nèi)外研究認(rèn)為VSD引流便捷、效果突出，在急性或慢性創(chuàng)面治療中具有明顯優(yōu)于傳統(tǒng)引流方式的治療效果[20]。

毒蛇咬傷為我院常見急診之一，患者多為農(nóng)田及山間勞動者，絕大多數(shù)為四肢咬傷。急救人員處置傷口時主張行微小切口清創(chuàng)排毒并進(jìn)行吸允，而針對血循毒蛇類咬傷，因擔(dān)心會增加組織壞死、感染及血流不止的風(fēng)險，一般不主張盲目切開。相關(guān)文獻(xiàn)中也缺少對毒蛇咬傷患者的精準(zhǔn)高效治療的研究及臨床路徑式的管理。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人民對疾病認(rèn)識的深入，快速康復(fù)治療技術(shù)被提出，近年來，快速康復(fù)治療備受關(guān)注。我院將VSD技術(shù)與快速康復(fù)理念相結(jié)合，將VSD技術(shù)應(yīng)用于蛇毒咬傷的救治。自制VSD應(yīng)用于毒蛇咬傷可減輕患處腫脹，減少毒素吸收及細(xì)菌移位，減少軟組織炎癥和感染，減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，降低住院費用及住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得較滿意的療效。自制VSD取材簡單，制作方便，價格低廉，患者易于接受。

自制VSD注意事項：①負(fù)壓不宜過大，過高負(fù)壓引起海綿體積過度縮小緊密，阻塞引流，且對局部組織有損害；亦不能過低，過低不能有效引流。②需徹底密封，漏氣不能產(chǎn)生有效負(fù)壓。③創(chuàng)面不能出現(xiàn)活動性出血，VSD會引起本不易凝血的傷口出血不止。④引流期間保持引流管通暢，引流管亦不能塌陷，也不能漏氣。⑤在引流期間需注意觀察全身及局部病情變化。