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1.西安市紅會醫(yī)院(西安 710054)；2.陜西省府谷縣中醫(yī)醫(yī)院骨一科(府谷 719400)

隨著社會結(jié)構(gòu)改變及老齡化進(jìn)程加快，老年人群腦血管意外發(fā)生率逐漸增加，部分腦血管意外患者遺留的下肢功能偏癱導(dǎo)致其自我保護(hù)和運(yùn)動能力下降，加之老年人群骨組織量減少，骨脆性加強(qiáng)，這些均導(dǎo)致其骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是髖部骨折，股骨粗隆骨折是骨科常見的髖部骨折類型[1]。減少痛苦的前提下，最大限度恢復(fù)老年患者關(guān)節(jié)功能、提高生存質(zhì)量是臨床治療老年髖部骨折的原則[2]。需長期臥床的保守治療會增加褥瘡、尿道感染及肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，因此一般在條件允許時(shí)多選擇手術(shù)治療。外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折雖骨折部位外側(cè)皮質(zhì)完整，但大粗隆部位以存在部分破裂，殘留部分的骨皮質(zhì)易變的薄弱，可出現(xiàn)術(shù)中繼發(fā)性或醫(yī)源性損傷。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在所有外側(cè)壁骨折中，醫(yī)源性外側(cè)壁骨折發(fā)生率占74%[3]，其中A2.2和A2.3型股骨粗隆間骨折術(shù)中并發(fā)率可達(dá)31%[4]。目前，關(guān)于選擇何種術(shù)式治療外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。從2015年7月至2017年7月開始，本科室分別采用動力髖螺釘(DHS)

和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)對擬行內(nèi)固定手術(shù)治療的外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間患者進(jìn)行治療，觀察對比了兩種術(shù)式在治療該類骨折中的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇分層抽簽方式從2015年7月至2017年7月擬在本科室接受內(nèi)固定治療的腦卒中偏癱側(cè)外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折60例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；腦卒中偏癱合并閉合性骨折；骨折至手術(shù)時(shí)間≤7d；CT檢查及骨密度測試提示不適宜做髖關(guān)節(jié)置換治療；近一個(gè)月內(nèi)臨近部位接受過手術(shù)治療者；術(shù)前檢查及綜合評估提示能耐受手術(shù)者；無麻醉藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能或凝血功能異常；依從性差，無法配合術(shù)前術(shù)后治療；病理性骨折；不愿參與此研究。選擇隨機(jī)抽簽方式將符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者均分為兩組，兩組性別、年齡、骨折部位、原因、類型及基礎(chǔ)疾病等分布間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，能行組間比較性研究，見表1。

表1 兩組骨折患者基線資料對比

2 手術(shù)方案 患者術(shù)前30 min均通過靜脈滴注頭孢曲松進(jìn)行預(yù)防感染治療，選擇椎管方式進(jìn)行麻醉后，仰臥于牽引術(shù)床；C臂機(jī)透視下有同一組骨科醫(yī)師對兩組入選者進(jìn)行閉合復(fù)位，正側(cè)位透視確定骨折部位復(fù)位良好后進(jìn)行如下內(nèi)固定治療。

2.1 對照組：采用DSH手術(shù)。選擇股骨上段外側(cè)作為手術(shù)切口，做10～12cm切口，以顯露股骨粗隆和其上段。在135°導(dǎo)向器引導(dǎo)下，依據(jù)術(shù)前對患者頸干角的測量結(jié)果對入釘點(diǎn)進(jìn)行上下微調(diào)，導(dǎo)入定位針，C臂機(jī)透視下明確正位位于股骨頸下約1/3處，側(cè)位位于股骨頸正中，尖頂距(TAD)<25mm。沿導(dǎo)針做擴(kuò)孔、攻絲操作，植入DSH螺釘，安裝相應(yīng)套筒鋼板，于股骨干部位固定螺釘。沖洗傷口、擱置引流管，縫合傷口。

2.2 觀察組：采用PFNA治療。選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)縱軸中心線略偏后近端作為內(nèi)固定手術(shù)切口，做3～5cm切口，以顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)部位插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視下確定導(dǎo)針位于髓腔中央口開孔位置即可；依據(jù)患者髓腔直徑大小置入相應(yīng)型號的PFNA主針，C臂機(jī)透視下確定主針深度，以螺旋刀片孔平齊小轉(zhuǎn)子中下邊緣水平為準(zhǔn)。安裝好瞄準(zhǔn)器后調(diào)節(jié)其前傾角，置入螺旋刀片導(dǎo)針，使其到達(dá)距離股骨頭下5～10mm。C臂機(jī)透視下明確正位下上述螺旋刀片導(dǎo)針位于股骨頭頸中線偏下，且與下緣皮質(zhì)間應(yīng)有超過螺旋刀片半徑的距離；側(cè)位則螺旋刀片位于股骨頭頸正中或略偏后位置，且未穿出皮質(zhì)。于導(dǎo)針上測量患者所需螺旋刀片長度后，開孔，植入螺旋刀片，C臂機(jī)透視下明確螺旋刀片位置，正位位于距離股骨頭下5～10mm處，之后進(jìn)行鎖定加壓，在定位器引導(dǎo)下植入遠(yuǎn)端螺釘；隨后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

兩組患者術(shù)后12h均開始采用低分子肝素進(jìn)行凝血預(yù)防，預(yù)防性使用24h抗菌藥物。叮囑其進(jìn)行股四頭肌等長肌肉收縮鍛煉，術(shù)后1d開始適當(dāng)進(jìn)行主動和被動性患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3d則嘗試在半臥位情況下做肌肉主動舒縮鍛煉，1周后不負(fù)重離床。術(shù)后通過做X線片，復(fù)查內(nèi)固定情況。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者術(shù)中切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、圍術(shù)期隱性失血量及下地負(fù)重、住院和骨折愈合所用時(shí)間；其中骨愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折處無壓痛、縱向叩擊痛、無異?；顒?；X線片顯示骨折部位骨折線模糊且出現(xiàn)連續(xù)性的骨痂；無外力支持下平地獨(dú)立行走3min。②采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表從疼痛、行走、日?；顒蛹靶凶呔嚯x方面評估兩組術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能；采用健康調(diào)查量表(SF-36)從疼痛程度、生理和社會功能、軀體和總體健康等方面對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估。③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS17.0軟件。其中計(jì)量資料的組間對比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組骨折患者術(shù)中一般情況對比 見表2。與對照組比，觀察組手術(shù)切口長度明顯小，術(shù)中透視次數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量減少，下地負(fù)重、住院和骨愈合時(shí)間縮短，圍術(shù)期隱性失血量增加。上述觀察指標(biāo)間差異均具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組骨折患者圍術(shù)期一般情況對比

組 別n圍術(shù)期隱性失血量(ml)下地負(fù)重時(shí)間(周)住院時(shí)間(d)骨愈合時(shí)間(月)對照組30341.52±60.656.74±1.1718.65±3.873.58±0.68觀察組30502.85±65.37?1.35±0.75?10.56±3.43?3.27±0.33?

注：與對照組比，*P<0.05

2 兩組術(shù)前、術(shù)后隨訪Harris和SF-36評分變化比較 見表3。術(shù)前，兩組骨折患者Harris和SF-36評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)，兩組Harris和SF-36評分均明顯升高，且觀察組Harris和SF-36評分結(jié)果高于對照組，組內(nèi)和組間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。對照組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，觀察組為10.00%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率間卡方檢驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后隨訪Harris和SF-36評分變化比較(分)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

討論

下肢偏癱痙攣是老年腦卒中患者常見的運(yùn)動功能障礙。有報(bào)道指出，腦卒中患者骨折發(fā)生率高出正常人4倍以上，尤其是腦卒中偏癱者[6]。長期臥床者肢體活動量少，骨骼局部肌肉張力和負(fù)重能力下降；同時(shí)部分運(yùn)動神經(jīng)受損，骨組織喪失正常應(yīng)力作用；加之骨密度下降、脆性增強(qiáng)，這些均是導(dǎo)致腦卒中偏癱患者骨折發(fā)生率高的主要原因。股骨粗隆骨折是老年人群，尤其高領(lǐng)群體中較為常見的骨折類型。外側(cè)壁即小粗隆平面以上股骨外側(cè)皮質(zhì)。多項(xiàng)研究證實(shí)，恢復(fù)重建大粗隆外側(cè)壁完整性在股骨粗隆間骨折醫(yī)治中具有重要作用[7-8]。

統(tǒng)計(jì)資料顯示，股骨粗隆間骨折是老年骨折病死率較高的節(jié)點(diǎn)，1年病死率高達(dá)26%[9]。目前，臨床主要通過手術(shù)方式股骨粗隆間骨折。DSH術(shù)式兼具靜力加壓和動力加壓雙重作用。其在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)野開闊，透視復(fù)位時(shí)間相對短，復(fù)位可靠；采用側(cè)方套筒鋼板和螺釘將股骨頸與股骨干固定為一體，固定牢靠；套筒內(nèi)的拉力螺釘能沿著外下方滑動，使得骨折端貼近吻合，促進(jìn)骨折部位的愈合固定，這些均符合人體生物力學(xué)的功能和結(jié)構(gòu)要求。以往通常將DHS內(nèi)固定作為股骨粗隆間骨折治療金標(biāo)準(zhǔn)；但該術(shù)式屬于偏心性固定，固定時(shí)間較長，套筒鋼板及螺釘切口長，術(shù)后創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多，且錨合力相對較弱，在抗股骨頭旋轉(zhuǎn)移位方面效果較差。因此對于不穩(wěn)定型骨折，尤其骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的骨折患者中的應(yīng)用受到限制。PFNA的主釘為空心設(shè)計(jì)，主釘部位切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)中對軟組織剝離少，對骨質(zhì)和周圍血供破壞少，易由大粗隆頂端直插入髓腔，可降低操作對骨折部位血液循環(huán)的破壞；螺旋刀片沿主釘滑動，可增加骨折端加壓面積，增加骨折部位的抗旋作用，具有更好的應(yīng)力支撐和生理結(jié)構(gòu)修復(fù)作用；骨折遠(yuǎn)端的固定僅需一個(gè)螺釘，且其鎖定方式可靈活選擇動態(tài)或靜態(tài)，有效預(yù)防遲發(fā)性股骨干骨折。本研究結(jié)果顯示，與DHS術(shù)式相比，在腦卒中偏癱側(cè)外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折治療中，PFNA治療的觀察組手術(shù)切口長度明顯小，術(shù)中透視次數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量減少，骨愈合時(shí)間縮短，該結(jié)果與以往報(bào)道結(jié)果相一致[10-11]；下地負(fù)重、住院時(shí)間縮短的結(jié)果與李曉峰報(bào)道結(jié)果存在差異。李曉峰[12]指出兩種術(shù)式治療后患者住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，納入研究對象基礎(chǔ)狀況不同。本研究納入對象為腦卒中偏癱患者，且骨折類型為外側(cè)壁薄弱型患者，外側(cè)壁厚度直接影響手術(shù)方案選擇、手術(shù)效果及髖部功能恢復(fù)[13]。術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)，兩組患者Harris和SF-36評分均明顯改變，且觀察組Harris和SF-36評分結(jié)果高于對照組，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率間無顯著差異。表明，兩種術(shù)式均可很好的改善腦卒中偏癱側(cè)外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量，但PFNA治療效果相對更好[14]。觀察組患者圍術(shù)期隱性失血量明顯多于對照組，該結(jié)果與蔡攀[14]等人報(bào)道結(jié)果一致。隱性失血量會對患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，貧血會導(dǎo)致手術(shù)切口延遲愈合，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。李少斐等研究指出，隱性失血量高會增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，患者1年生存率差[15]。提示，腦卒中偏癱側(cè)外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折患者在PFNA術(shù)后康復(fù)治療過程中應(yīng)注意密切關(guān)注隱性失血，并給予針對性處理，預(yù)防貧血，以更好的改善患者預(yù)后。

綜上所述，與DHS相比，采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治理腦卒中偏癱側(cè)外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后康復(fù)快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，能更好的改善患者生存質(zhì)量。但同時(shí)應(yīng)注意術(shù)后隱性失血量，預(yù)防貧血等引發(fā)的不良后果。