李云祥，邢海林，項(xiàng) 東，楊 敏，謝國柱△

1.南通大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院(泰州 225300)，2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院產(chǎn)科(泰州225300)

對孕婦，尤其初產(chǎn)婦，分娩時在精神和生理上都處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，除了分娩帶來的劇烈的疼痛，還可能引起其他有害的生理變化，這些生理變化不僅消耗產(chǎn)婦的體力，延長產(chǎn)程，同時也影響胎兒氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，對母子的安全均不利[1-4]。因此，傳統(tǒng)的分娩方式越來越不被人們接受，隨著技術(shù)的發(fā)展以及新型麻醉藥物的出現(xiàn)，連續(xù)硬膜外麻醉下無痛分娩已經(jīng)被廣泛接受，而導(dǎo)樂儀三元止痛法是一種根據(jù)神經(jīng)科學(xué)原理之內(nèi)源性阿片肽、脊髓、外周神經(jīng)電刺激和疼痛閥門控制理論創(chuàng)立的新型無創(chuàng)止痛技術(shù)[5-7]，已在我院得到應(yīng)用。筆者嘗試將兩種技術(shù)結(jié)合起來，觀察其對產(chǎn)婦產(chǎn)程及疼痛的影響，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 本研究經(jīng)泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。 選擇2017年1月至2018年5月在我院產(chǎn)房正常待產(chǎn)的初產(chǎn)婦120例，ASAⅠ～Ⅱ級，均為單胎、頭位、足月、產(chǎn)道檢查正常、無其他妊娠合并癥和麻醉禁忌證；隨機(jī)將120例孕婦分為連續(xù)硬膜外麻醉(L)組和連續(xù)硬膜外麻醉輔助導(dǎo)樂分娩(L+D)組各60例，兩組初產(chǎn)婦在年齡、孕周、體重等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 連續(xù)硬膜外麻醉(L)組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)模式，當(dāng)孕婦宮頸口開大至2～3 cm時,取右側(cè)臥位，L2～3椎間隙穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管5 cm，接PCEA泵,鎮(zhèn)痛泵配方：11.9%甲磺酸羅哌卡因9 ml+枸櫞酸舒芬太尼45 μg+0.9%NaCl100 ml,PCEA模式：首次劑量8 ml,維持8ml/h,PCA6 ml/h,PCA間隔時間20 min；連續(xù)硬膜外麻醉輔助導(dǎo)樂儀分娩(L+D)組麻醉鎮(zhèn)痛方法同L組，在麻醉鎮(zhèn)痛完成后接導(dǎo)樂分娩儀。導(dǎo)樂分娩儀使用方法：首先向產(chǎn)婦詳細(xì)講解導(dǎo)樂分娩儀的鎮(zhèn)痛原理以及使用導(dǎo)樂分娩儀時的臨床感受，取得產(chǎn)婦的理解配合后，將導(dǎo)樂儀 A、B 組傳導(dǎo)電極片分別粘貼于產(chǎn)婦雙手橈神經(jīng)虎口和腕橫紋正中向心 4 cm 處(A 左、B 右)，囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，將 C、D 組傳導(dǎo)電極片粘貼于產(chǎn)婦腰骶部(C極：脊柱中心線對應(yīng)臍平面位置，左右旁開3 cm 處T10位置，D極傳導(dǎo)電極片粘貼于距C組垂直向下5 cm 處)，根據(jù)產(chǎn)婦痛覺逐步調(diào)節(jié)電流刺激強(qiáng)度和頻率，手部以引起肌肉輕微震顫、手型無明顯變化為宜，腰骶部以產(chǎn)婦主訴能承受疼痛強(qiáng)度為宜，宮口開全至10cm后停止使用導(dǎo)樂分娩儀。本研究中AB輔助參數(shù)為10～25(16.8±3.9)CD輔助參數(shù)為20～53(34.4±7.5)。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩效果、麻醉藥用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、產(chǎn)程時間和新生兒情況等。

4 鎮(zhèn)痛效果判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為4級。0級：無痛，稍感不適；Ⅰ級：疼痛感不強(qiáng),可忍受，患者很安靜；Ⅱ級：中度疼痛，伴隨著呼吸急促，但是可以忍受;Ⅲ級：重度疼痛，患者無法忍受，伴隨大聲喊叫、嚴(yán)重焦慮等情況。0～Ⅰ級表示鎮(zhèn)痛有效，Ⅱ級表示鎮(zhèn)痛效果欠佳，Ⅲ級表示鎮(zhèn)痛失敗。

結(jié)果

1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 與L組相比，L+D組的分娩鎮(zhèn)痛效果更為顯著，相比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=7.05，P=0.029)，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[例(%)]

注：與L組比較，*P<0.05

2 兩組產(chǎn)程時間比較 L+D 組的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間明顯低于L，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；而兩組第三產(chǎn)程時間相比則無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時間比較

注：與L組比較，*P<0.05

3 兩組麻醉藥用量及PCA次數(shù)比較 L+D 組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程用藥量和PCA次數(shù)明顯低于L組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，兩組患者第三產(chǎn)程用藥量和PCA次數(shù)比較則無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉藥用量及PCA次數(shù)

注：與L比較，*P<0.05

4 兩組新生兒一般情況 兩組新生兒一般情況比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒一般情況

討論

分娩是人類繁衍的自然過程,但隨著社會的發(fā)展，調(diào)查顯示超過80%的初產(chǎn)婦難以忍受分娩時的疼痛，正是對分娩疼痛的恐懼，許多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致近年來我國剖宮產(chǎn)率居高不下，帶來諸多安全隱患，因此實(shí)施無痛分娩不僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的需要，更是降低剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的最佳選擇。

理想的無痛分娩是安全，無痛，縮短產(chǎn)程，無藥物進(jìn)入胎盤循環(huán)，確保胎兒安全[8-9]，目前我國大多數(shù)醫(yī)院麻醉科無痛分娩采用連續(xù)硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛泵給藥，取得較理想的效果，但臨床工作中許多產(chǎn)婦及家屬最為關(guān)切的問題仍然是麻醉鎮(zhèn)痛藥對胎兒的影響，希望盡可能減少無痛分娩麻醉藥的用量，因此本研究嘗試在傳統(tǒng)連續(xù)硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛泵給藥的基礎(chǔ)上引入非藥物性分娩鎮(zhèn)痛。

我院引進(jìn)的三元止痛法導(dǎo)樂儀就是應(yīng)用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)的物理療法，是近幾年來熱門的非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法，其主要原理是二點(diǎn)，一是通過電刺激較粗的A纖維從而減少C纖維傳入得傷害性刺激強(qiáng)度，二是激活脊髓背角或中樞下行性的抑制系統(tǒng)，同時刺激中樞性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如內(nèi)啡肽的分泌[8, 10-11]。

從表1、表3可以觀察到連續(xù)硬膜外麻醉輔助導(dǎo)樂儀分娩(L+D)組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉(L)組，無痛分娩過程中麻醉藥總量及PCA追加次數(shù)均明顯少于連續(xù)硬膜外麻醉(L)組，表3可以觀察到連續(xù)硬膜外麻醉輔助導(dǎo)樂儀分娩(L+D)組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程較連續(xù)硬膜外麻醉(L)組時間顯著縮短。

連續(xù)硬膜外麻醉輔助導(dǎo)樂儀分娩之所以能夠取得比傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩更好的效果，其主要原因是：①硬膜外麻醉早期能快速達(dá)到確切的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛效果，在此基礎(chǔ)上，因電刺激產(chǎn)生的內(nèi)源性阿片肽(EOP)成為阿片受體的內(nèi)源性配體，阻止疼痛信息在大腦和脊髓各個層次上的傳導(dǎo)，達(dá)到嗎啡樣鎮(zhèn)痛效果，同時降低大腦和脊髓交感神經(jīng)對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，提高產(chǎn)婦的疼痛閾值[12-13]，二種方法協(xié)同作用，達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果；②由于產(chǎn)婦生理變化的原因以及人體解剖的差異導(dǎo)致置入硬膜外導(dǎo)管位置和深度的不確定性，硬膜外麻醉時常常出現(xiàn)部分阻滯不全的現(xiàn)象，有臨床研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦硬膜外麻醉阻滯不全發(fā)生率≥25%[14- 15]，而導(dǎo)樂儀電刺激可以節(jié)段性阻斷痛覺刺激的傳導(dǎo)，使疼痛刺激水平擴(kuò)散甚至消失，抵消部分產(chǎn)婦硬膜外麻醉阻滯不全帶來的疼痛[12, 16- 17]。

綜上所述,連續(xù)硬膜外麻醉輔助導(dǎo)樂儀分娩，鎮(zhèn)痛效果好,產(chǎn)程縮短, 麻醉藥用量較少,對產(chǎn)婦和新生兒無明顯不良影響,尤其對部分硬膜外麻醉阻滯不全的產(chǎn)婦，具有顯著的臨床意義，是較為理想的無痛分娩方法，值得推廣應(yīng)用。