范亞朋，李道通

1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)東花壇院區(qū)(洛陽(yáng) 471200)

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)疾病，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率為23%～84%，其中約有11%～12%的患者因其而不能正常工作。近年來(lái)，侵入類治療如:局部藥物注射、臭氧注射、小針刀、鉤刀等等，在治療腰椎間盤突出癥取得顯著療效。然而腰椎附近分布走行重要的神經(jīng)、血管，侵入類治療又多為非直視下的操作。故伴隨著相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究通過(guò)對(duì)22例患者行腰椎3.0T MRI并分析其侵入類治療體位下相關(guān)數(shù)據(jù)，為臨床后側(cè)入路治療腰椎間盤突出癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范提供客觀依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 選擇河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院頸腰痛中心中隨機(jī)抽取腰椎間盤突出癥患者22例，其中男11 例，女11 例；年齡25～55歲，平均42.1 歲。均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照 1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，或有慢性腰痛史；②腰痛及下肢疼痛，下肢痛重于腰痛，呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛；③病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有肌肉萎縮、肌力減退、感覺(jué)異常、反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象；⑤CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度，與臨床表現(xiàn)一致；⑥患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有脊柱畸形、側(cè)彎或合并有腰椎滑脫、腰椎壓縮性骨折者；②患者有心腦血管疾病、血液病或其他全身性器質(zhì)性疾病者；③合并骨質(zhì)疏松患者；④對(duì)激素類藥物有使用禁忌者；⑤妊娠期女性、25歲以下及55歲以上患者。

2 研究方法

2.1 3.0T MRI腰椎掃描：使用飛利浦3.0T超導(dǎo)磁共振行腰椎掃描，矢狀位掃描以椎管為中心，范圍至椎體雙側(cè)邊緣，T1W1:TR/TE 535.24 ms/8ms，矩陣448×448，層厚5.0 mm，T2W1:TR/TE 3000 ms/120ms，矩陣576×576，層厚5.0 mm；橫斷位掃描層面平行于椎間盤，含椎間盤上下終板，每個(gè)椎間隙3個(gè)層面， T2W1:TR/TE:3500 ms/110 ms，矩陣384×384，層厚4.4 mm。

2.2 測(cè)量：在MRI系統(tǒng)中打開圖像，在后正位觀圖像上，以L1-S1棘突中點(diǎn)連線為后正中線，分別測(cè)量：雙側(cè)上位腰椎下關(guān)節(jié)突外緣至后正中線的水平間距(內(nèi)緣間距)；兩側(cè)下位腰椎上關(guān)節(jié)突外緣至后正中線的水平間距(外緣間距)。由頸肩腰腿痛科及放射科醫(yī)師各1 名分別進(jìn)行測(cè)量，取均值。

內(nèi)緣間距：雙側(cè)上位腰椎下關(guān)節(jié)突外緣至后正中線的水平間距，計(jì)算均值并以95%可信區(qū)間估計(jì)其寬度。

外緣間距：兩側(cè)下位腰椎上關(guān)節(jié)突外緣至后正中線的水平間距，計(jì)算均值并以95%可信區(qū)間估計(jì)其寬度。

體表侵入類治療進(jìn)針安全區(qū)間：上位腰椎下關(guān)節(jié)突外緣至后正中線的水平間距；下位腰椎上關(guān)節(jié)突外緣至后正中線的水平間距，計(jì)算均值并以95%可信區(qū)間估計(jì)其寬度。

侵入類治療的體內(nèi)活動(dòng)安全區(qū)間：L1-S1整體外緣間距和內(nèi)緣間距之差。各外緣間距減去內(nèi)緣間距即下位腰椎上關(guān)節(jié)突外緣與上位腰椎下關(guān)節(jié)突外緣之間的寬度，計(jì)算均值并以95%可信區(qū)間估計(jì)其寬度。

侵入類治療的體內(nèi)進(jìn)針深度安全區(qū)間：雙側(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣至腰背側(cè)皮膚的最近距離，計(jì)算均值并以95%可信區(qū)間估計(jì)其寬度。

結(jié)果

1 兩側(cè)內(nèi)、外緣間距比較 L1-S1同一水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的左右兩側(cè)外緣間距、內(nèi)緣間距比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。故將同一水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)雙側(cè)作為同一整體，統(tǒng)計(jì)L1-S1整體外緣間距、內(nèi)緣間距的均值及其95%可信區(qū)間，見(jiàn)表2。

表1 兩側(cè)內(nèi)、外緣間距比較

2 體表侵入類治療進(jìn)針安全區(qū)間 分別統(tǒng)計(jì)L1-S1內(nèi)外緣間距均值及95%可信區(qū)間，故侵入類治療進(jìn)針安全區(qū)間，即距離后正中線距離：L1-2為10.83～17.5 mm、L2-3為13.03～19.17 mm、L3-4為15.72～21.20 mm、L4-5為19.47～25.55 mm、L5-S1為24.69～29.04 mm，見(jiàn)表2。

表2 體表侵入類治療進(jìn)針安全區(qū)間

3 侵入類治療的體內(nèi)活動(dòng)安全區(qū)間 侵入類治療的體內(nèi)活動(dòng)安全區(qū)間，即L1-S1同一水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)、外緣之間的寬度。左右兩側(cè)內(nèi)、外緣之間的寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。故將同一水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)雙側(cè)作為同一整體，統(tǒng)計(jì)L1-S1整體左右兩側(cè)內(nèi)、外緣之間的寬度均值及其95%可信區(qū)間。故侵入類治療的體內(nèi)活動(dòng)安全區(qū)間(95%可信區(qū)間)：L1-2為7.03～7.93mm、L2-3為6.80～8.10 mm、L3-4為6.57～7.66mm、L4-5為7.63～8.63mm、L5-S1為6.13～7.27mm，見(jiàn)表3。

4 侵入類治療的體內(nèi)進(jìn)針深度安全區(qū)間 侵入類治療的體內(nèi)進(jìn)針深度安全區(qū)間，即L1-S1同一水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至腰背側(cè)皮膚的最近距離。左右兩側(cè)之間的進(jìn)針深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。故將同一水平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)雙側(cè)作為同一整體，統(tǒng)計(jì)L1-S1體內(nèi)進(jìn)針深度的均值及其95%可信區(qū)間。故侵入類治療的體內(nèi)進(jìn)針深度安全區(qū)間(95%可信區(qū)間)：L1-2為37.19～39.85 mm、L2-3為38.64～41.45 mm、L3-4為40.23～43.60 mm、L4-5為43.07～46.57 mm、L5-S1為45.24～49.00 mm，見(jiàn)表4。

表3 體內(nèi)針刀活動(dòng)安全區(qū)間

表4 侵入類治療的體內(nèi)進(jìn)針深度安全區(qū)間

討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為腰部疼痛及下肢放射痛，活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者正常的生活。80%～90%的腰椎間盤突出癥患者可以經(jīng)保守療法治療達(dá)到緩解甚至治愈的目的[1-4]。侵入類治療如:局部藥物注射[5-6]、臭氧注射[7]、小針刀[8-10]、鉤刀[11-12]等等，具有操作簡(jiǎn)便、快捷、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，其相關(guān)的臨床研究也很多，已成為保守治療腰椎間盤突出癥的主要方法。但這些方法均屬于非可視下的閉合性操作，如若術(shù)者為初學(xué)者或其對(duì)正常解剖不熟悉，對(duì)相關(guān)影像資料閱讀不全，操作不當(dāng)?shù)鹊?，容易造成局部血管破裂、神?jīng)損傷，甚至脊髓損傷、椎管內(nèi)外感染等嚴(yán)重后果。目前對(duì)侵入類治療相關(guān)治療點(diǎn)施術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確定位、測(cè)量和斷面解剖的研究，鮮有研究[13]。

本研究中主要針對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，基于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在身體活動(dòng)中有十分重要的生物力學(xué)意義，是維持腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[14]。其屬于滑膜關(guān)節(jié)，由位于椎弓根與椎板相連處的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成。上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝向后內(nèi)方，下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝向前外方，關(guān)節(jié)面上覆有透明軟骨。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)亦是參與構(gòu)成椎管和椎間孔的后壁的重要部位，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方與脊髓和脊神經(jīng)相鄰，其退變?cè)錾蓧浩燃顾杌蛏窠?jīng)根。20世紀(jì)60年代Famn和Sullivan就對(duì)腰椎椎問(wèn)盤突出與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)系進(jìn)行較為系統(tǒng)全面的觀察并發(fā)現(xiàn)：78例腰椎間盤突出患者中76例存在著腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱，其中大部分突出在偏向冠狀的一側(cè)，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)面偏向冠狀的一側(cè)受的應(yīng)力大，因而該側(cè)椎間盤纖維環(huán)容易被撕裂[14]。由于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎間盤共同承受著腰部活動(dòng)帶來(lái)的壓縮、牽拉、剪切、扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，故當(dāng)腰椎間盤異常突出時(shí)，相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所承受的負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致腰椎載荷失衡，進(jìn)而產(chǎn)生腰部及下肢疼痛。保守治療針對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行相關(guān)治療可有效緩解其承受的壓力，進(jìn)而有效緩解因腰椎間盤突出等因素所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀。

MRI腰椎掃描既是腰椎間盤突出癥的常用檢查，又可以獲得臨床所需腰椎立體解剖結(jié)構(gòu)[15]。MRI相對(duì)于其它檢查方法，其是對(duì)于人體患處相關(guān)組織，進(jìn)行的影像學(xué)顯示并通過(guò)對(duì)病灶部位的異常信號(hào)的分析，形成三維影像。故可以對(duì)腰椎進(jìn)行全面的展現(xiàn)，將其椎間盤、椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行清晰的成像且成像的分辨率高。本研究結(jié)果表明：侵入類治療體表入路安全區(qū)間為距離后正中線：L1-2為10.83～17.5 mm、L2-3為13.03～19.17 mm、L3-4為15.72～21.20 mm、L4-5為19.47～25.55 mm、L5-S1為24.69～29.04 mm；侵入類治療體內(nèi)活動(dòng)安全區(qū)間L1-2為7.03～7.93 mm、L2-3為6.80～8.10 mm、L3-4為6.57～7.66 mm、L4-5為7.63～8.63 mm、L5-S1為6.13～7.27 mm，侵入類治療的體內(nèi)進(jìn)針深度安全區(qū)間L1-2為37.19～39.85 mm、L2-3為38.64～41.45 mm、L3-4為40.23～43.60 mm、L4-5為43.07～46.57 mm、L5-S1為45.24～49.00 mm。只要控制侵入類治療安全進(jìn)針點(diǎn)、操作區(qū)間、進(jìn)針深度在其上述范圍內(nèi)，就不易損傷腰部造成局部血管破裂、神經(jīng)損傷，甚至脊髓損傷、椎管內(nèi)外感染等。另需特別指出的是，人體個(gè)體差異相對(duì)較大，治療前應(yīng)仔細(xì)閱讀相關(guān)影像資料(腰椎MRI)，進(jìn)而確保精確化、個(gè)體化的定位。如：本研究中測(cè)得L5-S1節(jié)段，其外緣間距最大為40.56 mm,最小為23.82 mm,內(nèi)緣間距最大為32.59mm,最小為16.62 mm。再如：即便同一個(gè)人同一階段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也不是絕對(duì)對(duì)稱的，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱在臨床上是比較多見(jiàn)的一種腰椎解削學(xué)的異常。試驗(yàn)中同一志愿者L4-L5節(jié)段，其左側(cè)外緣間距為35.56mm, 右側(cè)外緣間距為23.82 mm, 左側(cè)內(nèi)緣間距為30.56 mm, 右側(cè)內(nèi)緣間距為15.82 mm?？梢?jiàn)其個(gè)體差異很大，即便同一志愿者亦如此。所以在腰椎間盤突出癥患者中采用相關(guān)侵入類治療時(shí)，一定要做到仔細(xì)閱讀相關(guān)影像資料，做到一人一測(cè)量，一人一方案。如若忽視其差異，會(huì)增加相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)3.0T MRI腰椎掃描測(cè)量人體腰椎相關(guān)結(jié)構(gòu)，能相對(duì)客觀體現(xiàn)人體腰椎椎間解剖相關(guān)關(guān)系。其結(jié)果可為臨床侵入類治療后側(cè)入路治療腰椎間盤突出癥提供安全進(jìn)針點(diǎn)、操作區(qū)間、進(jìn)針深度等問(wèn)題，對(duì)治療的個(gè)體化、精確性、安全性有一定指導(dǎo)作用。由于本研究納入樣本數(shù)較少，今后將擴(kuò)大樣本量，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，更好的為臨床治療提供確實(shí)依據(jù)。