張 毅，閆國誠，王雙全

西電集團(tuán)醫(yī)院普外科(西安 710077)

隨著近年來我國人民生活方式的改變，膽道系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生率也逐年升高，其中以膽囊結(jié)石發(fā)病率最高[1]。而部分膽囊結(jié)石患者也合并膽總管結(jié)石，增加治療難度，也影響結(jié)石復(fù)發(fā)情況[2]。腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)可將腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合，具有微創(chuàng)、徹底取石的優(yōu)點(diǎn)，能避免膽道切開、T管引流，利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。而傳統(tǒng)的四孔法路徑在行膽管縫合術(shù)時(shí)，常利用劍突下操作通道置入持針器行相關(guān)操作，而此通道與擬縫合的膽管多處于平行狀態(tài)，造成術(shù)后膽管縫合困難，不僅延長手術(shù)時(shí)間，也增加術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。對(duì)此，本研究嘗試通過改良的五孔法腹腔鏡路徑，使術(shù)中膽管縫合操作更為便利，為后續(xù)臨床治療膽囊并膽總管結(jié)石提供參考依據(jù)。故本研究對(duì)我院行改良五孔法腹腔鏡手術(shù)治療及傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊并膽總管結(jié)石患者各31例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討五孔法腹腔鏡路徑的治療效果。

資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2017年12月我院行改良五孔法腹腔鏡手術(shù)治療(觀察組)及傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡手術(shù)治療(對(duì)照組)的膽囊并膽總管結(jié)石患者各31例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊并膽總管結(jié)石者；術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽囊管解剖結(jié)構(gòu)正常者；總膽管結(jié)石直徑<2cm者；年齡為18～65歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腹部手術(shù)史者；合并門脈高壓者；伴心、肺等重要器官功能障礙或凝血功能障礙者；精神疾病者；相關(guān)治療禁忌者。觀察組男性12例，女性19例，年齡43～54歲，平均(53.74±10.12)歲；膽囊單發(fā)結(jié)石8例，多發(fā)結(jié)石23例；膽總管單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)結(jié)石6例；膽總管直徑0.89～1.48cm，平均(1.21±0.23)cm；肝功能分級(jí)(Child-Pugh)A級(jí)29例，B級(jí)2例。對(duì)照組男性14例，女性17例，年齡42～53歲，平均(52.85±10.06)歲；膽囊單發(fā)結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石22例；膽總管單發(fā)結(jié)石24例，多發(fā)結(jié)石7例；膽總管直徑0.85～1.41cm，平均(1.18±0.21)cm；肝功能分級(jí)(Child-Pugh)A級(jí)30例，B級(jí)1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡手術(shù)：①患者取平臥位，予以氣管插管全麻。②于臍緣下作一弧形小切口，置入10 mm套管(Trocar)，使用高清腹腔鏡系統(tǒng)建立氣腹；氣腹建立后使用腹腔內(nèi)窺鏡探查；并于劍突下20 mm處作一弧形小切口，置入10 mm Trocar，作為膽道鏡操作路徑；右肋緣下與鎖骨中線交點(diǎn)處作切口，置入5 mm Trocar；右肋緣下與右側(cè)腋前線交點(diǎn)處再作切口，置入5 mm Trocar，并將其作為腹腔鏡操作路徑；③仔細(xì)解剖膽囊三角，充分游離膽囊前后三角，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，并充分顯露膽囊管、膽總管、肝總管解剖結(jié)構(gòu)；于膽囊管近端夾閉膽囊，打開膽囊管的纖維條索；并游離膽囊管于膽總管連接部位，切開膽囊管；通過劍突下10 mm Trocar置入纖維膽道鏡，進(jìn)入膽囊管，探查膽總管，經(jīng)取石籃取出結(jié)石。④若出現(xiàn)膽囊管較細(xì)，膽道鏡插入困難者，延長膽囊管切口行匯入部微切開，再利用取石網(wǎng)取出結(jié)石；術(shù)中仔細(xì)核對(duì)取出結(jié)石數(shù)量與術(shù)前影像學(xué)檢查的結(jié)石數(shù)量是否一致，若取出結(jié)束數(shù)量少于術(shù)前檢出數(shù)量，則嘗試肝內(nèi)膽管探查，必要時(shí)使用術(shù)中膽道造影檢查，若提示肝內(nèi)膽管結(jié)石，則行膽總管切開取石。⑤于膽總管3 mm處縫合結(jié)扎膽囊管；匯入部微切開者則用4號(hào)可吸收線縫合，夾閉膽囊管；游離膽囊床，切除膽囊，文氏孔放置腹腔引流管；結(jié)束手術(shù)。

2.2 觀察組則予以改良五孔法腹腔鏡手術(shù)：在對(duì)照組四孔法的基礎(chǔ)上，于左側(cè)平臍腹直肌外緣作一小切口，置入10 mm Trocar；于該通道置入持針器，行擬膽管縫合術(shù)；其他操作同上述對(duì)照組。兩組均由同一組醫(yī)師(職稱為副高及以上)手術(shù)，且給予1個(gè)月術(shù)后隨訪。

3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管縫合時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)情況。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)膽漏、膽管結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)前及術(shù)后1d應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)：使用放射免疫法(試劑由美國西格瑪奧德里奇公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組血清皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平。⑤術(shù)前及術(shù)后1d機(jī)體損傷嚴(yán)重程度指標(biāo)：根據(jù)酶聯(lián)免疫法(試劑由美國西格瑪奧德里奇公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組血清淀粉樣蛋白A(SAA)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)水平，并根據(jù)兩者變化情況評(píng)估機(jī)體損傷嚴(yán)重程度。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管縫合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：“-”為Fisher精確檢驗(yàn)

4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后1 d時(shí)，兩組血清Cor、ACTH、ATⅡ水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且對(duì)照組高于觀察組(P<0.05)，見表4。

5 兩組手術(shù)前后機(jī)體損傷嚴(yán)重程度指標(biāo)比較 術(shù)后1 d時(shí)，兩組血清SAA、AAT水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且對(duì)照組高于觀察組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組手術(shù)前后血清Cor、ACTH、ATⅡ水平比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05

表5 兩組手術(shù)前后血清SAA、AAT水平比較

注：與本組術(shù)前比較,*P<0.05

討論

膽囊并膽總管結(jié)石為臨床常見膽道系統(tǒng)疾病，以腹痛、發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)，可引起阻塞性黃疸、化膿性膽管炎等嚴(yán)重膽道系統(tǒng)疾病，故及時(shí)治療非常重要[5]。手術(shù)治療為膽管結(jié)石的常規(guī)治療方法，且隨著我國腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已普遍應(yīng)用于膽道結(jié)石治療中[6]。而對(duì)于膽囊并膽總管結(jié)石，腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)可避免膽總管切開，僅利用膽囊管這一生理通道，不僅降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，也無需放置T管，縮短患者術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間[7]。然而既往的三孔法或四孔法在腹腔鏡下膽道鏡膽管探查取石術(shù)中均存在缺陷，膽囊三角及膽總管解剖結(jié)構(gòu)特殊且復(fù)雜，不僅要求手術(shù)操作精確，也造成術(shù)中操作繁瑣[8]。因此，本研究也根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與術(shù)式特點(diǎn)，選擇添加左側(cè)平臍腹直肌外緣為操作通道，即改良五孔法，以優(yōu)化傳統(tǒng)四孔法路徑操作過程，取得較好效果。

本研究結(jié)果顯示，給予改良五孔法腹腔鏡手術(shù)治療的觀察組膽管縫合時(shí)間明顯低于予以傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡手術(shù)治療的對(duì)照組。這也說明改良五孔法可通過添加的左側(cè)手術(shù)操作通道，使持針器方向更適于膽管縫合操作；可避免傳統(tǒng)四孔法中持針器縱軸與擬縫合的膽管縱軸呈90°，而影響膽管縫合進(jìn)程等現(xiàn)象出現(xiàn)。此外，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量也均低于對(duì)照組。分析其原因可能與改良五孔法降低術(shù)中膽管縫合難度，減少持針器在膽管縫合過程中對(duì)膽管的損傷，使手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均降低有關(guān)[9]。不僅如此，觀察組術(shù)后應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)(血清Cor、ACTH、ATⅡ)均較對(duì)照組低。這也提示術(shù)中對(duì)膽道的過度刺激可增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而五孔法可減少術(shù)中膽道縫合時(shí)操作桿對(duì)膽管區(qū)的刺激，使應(yīng)激反應(yīng)減輕，于降低患者手術(shù)創(chuàng)傷有利[10]。

另外，觀察組術(shù)后機(jī)體損傷嚴(yán)重程度指標(biāo)(血清SAA、AAT)也明顯低于對(duì)照組。而SAA與AAT均為血清急性時(shí)相蛋白，且為機(jī)體防御機(jī)制之一，其血清含量與創(chuàng)傷或炎癥程度呈正相關(guān)，故也能反映患者手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度[11]。則上述結(jié)果也證實(shí)，五孔法手術(shù)路徑較傳統(tǒng)四孔法手術(shù)路徑創(chuàng)傷小，于患者術(shù)后恢復(fù)有利。且有大量研究證據(jù)顯示，手術(shù)創(chuàng)傷越小，患者術(shù)后恢復(fù)越快，預(yù)后情況越好[12]。本研究也就兩組術(shù)后恢復(fù)情況展開分析，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組。這也進(jìn)一步證實(shí)，五孔法路徑更利于患者術(shù)后恢復(fù)。然而，兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]此結(jié)果與五孔法較傳統(tǒng)手術(shù)增加一微小切口，使術(shù)后患者對(duì)盡早下床活動(dòng)存在一定恐懼情緒，而延遲下床活動(dòng)有關(guān)[13]。但經(jīng)五孔法路徑治療的患者整體術(shù)后恢復(fù)情況良好，故本研究的改良五孔法具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。推測(cè)此結(jié)果由以下原因引起：五孔法通過左側(cè)腹直肌外緣的通道，使膽管縫合過程中持針器縱軸與膽管切口平行，保證兩操作桿與鏡頭夾角保持60～90°，為手術(shù)操作提供最佳視角和空間，而保證術(shù)中膽管縫合良好，減少術(shù)后膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]；增加的操作通道也可在取石過程中鏡頭全方位觀察膽總管內(nèi)結(jié)石，避免結(jié)石殘留[15]。

綜上所述，改良五孔法腹腔鏡路徑可降低膽囊并膽總管結(jié)石患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，還能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)也有積極意義。