劉 杰，陳文美，馮 成，朱 濤，方 育

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(上海 201600)

分娩疼痛對(duì)大部分育齡女性來(lái)說(shuō)是一生經(jīng)歷中最劇烈的疼痛，產(chǎn)生的原因是分娩過(guò)程中的子宮收縮、子宮下段和宮頸擴(kuò)張，胎兒及胎兒附屬物對(duì)會(huì)陰部、骨盆組織的壓迫牽拉等引起的[1]。嚴(yán)重的分娩疼痛可增加內(nèi)啡肽、兒茶酚胺分泌，引起子宮收縮功能紊亂、動(dòng)脈受壓，導(dǎo)致胎盤(pán)血流量減少，影響胎兒宮內(nèi)供血供氧，增加胎兒窘迫的發(fā)生率[2-3]。辛普森博士首次于1847年使用醚進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛并取得成功[4]。WHO 1995 年提出 “人人享受生殖健康人人有權(quán)享受分娩鎮(zhèn)痛”是的口號(hào)[5]。我國(guó)進(jìn)入21世紀(jì)后，人們生活水平逐年提高，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的需求越來(lái)越大，因此提高圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)質(zhì)量和分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量勢(shì)在必行。目前臨床常用的持續(xù)硬膜外泵注(CEA)鎮(zhèn)痛雖然血藥濃度平穩(wěn)，但對(duì)部分患者存在鎮(zhèn)痛不全的問(wèn)題[6]。我院從2018年1月引進(jìn)程控硬膜外間歇脈沖注入(Programmedintermittentepidural bolus,PIEB)技術(shù)，對(duì)效果及分娩結(jié)局的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 采用前瞻性研究，經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院2018年1月至2018年6月擬分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦246例作為研究對(duì)象，均為單胎、頭位，經(jīng)產(chǎn)婦或家屬知情同意后隨機(jī)分為兩組，采用PIEB技術(shù)的123例為PIEB組，年齡21～38歲，平均年齡(29.7±4.6)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)73例，Ⅱ級(jí)50例，孕周37～40周，平均孕周(38.2±1.4)周，鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張1～3 cm；采用常規(guī)連續(xù)硬膜外(CEA)輸注鎮(zhèn)痛的123例為CEA組，年齡21～39歲，平均年齡(29.4±4.8)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)71例，Ⅱ級(jí)52例，孕周37～40周，平均孕周(38.0±1.5)周，鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張1～3 cm；兩組年齡、孕周、ASA分級(jí)、鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦入待產(chǎn)室后開(kāi)通靜脈通道，給予10 ml/kg復(fù)方乳酸鈉林格氏液，以10 ml/( kg·h)速度靜脈輸注，常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)并連接心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征。于左側(cè)臥位L2-3或L3-4間隙硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入3 cm硬膜外導(dǎo)管，先經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予3 ml試驗(yàn)劑量1.0%利多卡因(內(nèi)含1∶200000腎上腺素)，觀察3 min，無(wú)脊麻征象，無(wú)誤入血管后，注入8 ml負(fù)荷劑量0.125%羅哌卡因(瑞典LAVR,Astra-Zeneca公司)+0.4 μg∕ml舒芬太尼(荷蘭Eurocept BV公司)。PIEB組給予負(fù)荷劑量1 h后連接微電腦間斷脈沖電子泵，泵內(nèi)加入100 ml 0.08%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼，單次脈沖劑量8 ml/h，速度6 ml/min。CEA組給予負(fù)荷劑量后立即打開(kāi)鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定背景劑量10 ml/h持續(xù)泵入。兩組自控量均為5 ml，鎖定時(shí)間30 min，VAS 評(píng)分>3 分時(shí)囑產(chǎn)婦按自控按鍵給藥，胎兒娩出后1 h停止給藥，拔除硬膜外導(dǎo)管。

3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛效果：分娩鎮(zhèn)痛前(T0)、用藥后2 h(T1)時(shí)和宮口開(kāi)全時(shí)(T2)記錄產(chǎn)婦VAS評(píng)分，由無(wú)痛到劇烈疼痛分別計(jì)0～10分；記錄兩組產(chǎn)婦分娩方式，包括順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)；分娩結(jié)局：記錄兩組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫發(fā)生率，記錄新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分。

結(jié)果

1 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組T0VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2VAS評(píng)分明顯低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PIEB組T1、T2VAS評(píng)分明顯低于CEI組，PCA次數(shù)明顯少于CEA組，羅哌卡因和舒芬太尼用量明顯少于CEA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)、鎮(zhèn)痛次數(shù)及麻醉藥物用量比較

注：和T0比較，*P<0.05

2 兩組分娩方式比較 PIEB組順產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率分別與CEA組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3 兩組分娩結(jié)局比較 PIEB組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫發(fā)生率分別與與CEA組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒1 min、5 minApgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組分娩方式比較[例(%)]

表3 兩組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及Apgar評(píng)分比較

討論

分娩鎮(zhèn)痛方式主要有非藥物鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩種，前者主要有導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、催眠、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等，優(yōu)點(diǎn)是使用安全、便宜易行、副作用小，但鎮(zhèn)痛效果因人而宜[7]。藥物性分娩鎮(zhèn)痛是分娩前給予麻醉鎮(zhèn)靜藥物減輕疼痛的方法，目前關(guān)于藥物性分娩鎮(zhèn)痛是否對(duì)胎兒有影響還存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為：麻醉鎮(zhèn)痛藥物可能使胎心減慢，增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率[8]。但近年來(lái)大量研究證明，藥物性分娩鎮(zhèn)痛可明顯降低分娩時(shí)產(chǎn)婦疼痛評(píng)分，降低氧耗量，提高產(chǎn)婦的舒適度，對(duì)胎兒是安全的[9-11]。藥物性分娩鎮(zhèn)痛根據(jù)給藥途徑可分為靜脈麻醉、椎管內(nèi)阻滯麻醉和吸入麻醉三種，其中椎管內(nèi)阻滯麻醉在臨床的應(yīng)用最廣泛，也是公認(rèn)的最安全、有效的藥物性鎮(zhèn)痛方法，其原理是通過(guò)麻醉劑的局部使用，阻斷其所支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)，形成暫時(shí)性、可逆性痛覺(jué)缺失的一種方法[12]。美國(guó) Graffagnino 、Seyler在1938 首先將硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛[13-14]，現(xiàn)已在全球廣泛推廣，本研究中對(duì)照組采用CEA ，T1、T2VAS評(píng)分明顯低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)照組T1、T2VAS評(píng)分分別為(3.59±0.83)、(4.17±0.35)分，說(shuō)明CEA對(duì)部分產(chǎn)婦而言抑制暴發(fā)痛的效果欠佳，需要多次按壓PCA鎮(zhèn)痛，而且麻醉藥用量相對(duì)較大。

何亮亮等[15]研究發(fā)現(xiàn)，L2-3、L3-4、L4-5間隙硬膜外穿刺分娩鎮(zhèn)痛均可有效抑制爆發(fā)痛。我們?cè)诖┐涕g隙的選擇上兼顧解剖定位清晰較易穿刺且鎮(zhèn)痛效果兩方面，同時(shí)又兼顧了產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)麻醉的需求，首選L2-3間隔或L3-4，即便順產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)也不必重新穿刺，可直接用原硬膜外導(dǎo)管給藥。研究發(fā)現(xiàn)，快速、間斷硬膜外推注麻醉藥物可使藥物分布更加均勻、廣泛。李孝紅等[16]比較了人工方法間隔30、60 min行規(guī)律硬膜外給藥復(fù)合 CEA分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，間隔60 min組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果好、麻醉藥物用量少、產(chǎn)婦滿(mǎn)意度高，說(shuō)明間斷、規(guī)律硬膜外給藥可有效鎮(zhèn)痛。本研究從2018年1月采用最新PIEB微電腦間斷脈沖電子泵，設(shè)定間隔時(shí)間1 h，從分娩鎮(zhèn)痛前、用藥后2 h和宮口開(kāi)全時(shí)兩組VAS評(píng)分比較顯示，分娩鎮(zhèn)痛前兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PIEB組用藥后2 h和宮口開(kāi)全時(shí)VAS評(píng)分分別為(1.42±0.38)分、(2.41±0.72)分，均低于3分，且明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是PIEB技術(shù)注入麻醉藥物輸注壓力更大，可能麻醉藥物更加均勻地分布在硬膜外腔，而且輸注壓力大可擴(kuò)大藥物的擴(kuò)散，因此麻醉平面更高，阻滯更完善。兩組分娩方式、產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫率及新生兒1 min、5 minApgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，PIEB技術(shù)分娩鎮(zhèn)痛與連續(xù)硬膜外輸注分娩鎮(zhèn)痛分娩結(jié)局相同，但PIEB技術(shù)可減少麻醉藥物用量，提高鎮(zhèn)痛效果。而且PIEB技術(shù)分娩鎮(zhèn)痛無(wú)論是每次給藥課題、給藥時(shí)間和給藥速度較之人工方法均更加精確，而且便于管理。