孫健，丁富軍

(揚(yáng)州友好醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225012)

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上常見的損傷，大部分的損傷經(jīng)過正確的治療后踝關(guān)節(jié)功能可以得到良好的恢復(fù)，但有部分患者反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至在最后階段出現(xiàn)固定性不穩(wěn)定，脛距關(guān)節(jié)內(nèi)翻和關(guān)節(jié)前方骨贅。矯正這類患者不僅要行骨突清除，還要重建外側(cè)韌帶，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。作者經(jīng)過回顧性研究選取2013年1月至2015年12月20踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴前方撞擊綜合征的患者，探討治療方法和效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組20例，男16例，女4例；年齡18～46歲，平均(29.0±6.8)歲。受傷時間2～120個月，平均時間(30.3±37.7)個月。運(yùn)動損傷15例，意外扭傷5例。所有患者術(shù)前檢查前抽屜試驗均為陽性(由同一名經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生完成)，核磁共振檢查顯示均有距腓前韌帶及跟腓韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)前方可見軟組織或骨性撞擊。鏡下發(fā)現(xiàn)所有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者存在前方撞擊表現(xiàn)：滑膜增生肥厚撞擊2例，下脛腓前韌帶撕裂撞擊3例，距腓前韌帶損傷后形成撞擊6例，距骨骨性撞擊5例，脛骨前唇增生撞擊4例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)有反復(fù)扭傷史≥3次，有持續(xù)行走性疼痛，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗陽性和核磁共振顯示距腓前韌帶及跟腓韌帶連續(xù)性中斷，年齡≤50歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)合并關(guān)節(jié)炎者，前抽屜試驗為陰性者，MRI檢查提示距軟骨損傷Ⅳ者以及其他合并非創(chuàng)傷性病變者。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)使用大腿近端止血帶，屈膝、屈髖體位，踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)通用入路，探查踝關(guān)節(jié)，被動活動踝關(guān)節(jié)，了解撞擊類型，采用等離子射頻，刨削器清除撞擊物，取出游離體，磨除骨贅(見圖1～2)，對伴有輕度軟骨損傷的進(jìn)行修整、清理等處理。

采用自體肌腱者一般取同側(cè)股薄肌腱，切口近端位于內(nèi)側(cè)膝上半腱肌腱旁2cm處，遠(yuǎn)端切口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。顯露股薄肌腱后，先游離遠(yuǎn)端肌腱，再應(yīng)用肌腱分離器向近端鈍性分離并抽出股薄肌腱，然后切斷止點(diǎn)后取出，兩頭應(yīng)用肌腱縫線編織后包裹在生理鹽水濕紗布中備用。采用異體肌腱者，取同種異體韌帶，修整到長約14 cm，直徑約3.5 mm，兩頭應(yīng)用肌腱縫線加強(qiáng)編織后備用。

圖1 鏡下可見距骨邊緣骨贅形成 圖2 用磨鉆磨除增生骨贅后大體照

在受區(qū)，于外踝前下方取8 cm左右切口，分離皮下組織，切開支持帶，顯露外踝距腓前韌帶及跟腓韌帶殘端，并分別尋找到距骨及跟骨上的止點(diǎn)，然后從腓骨尖上方10～15 mm處制作由前下向后上方向的直徑為5 mm的骨隧道，再分別在距骨和跟骨韌帶止點(diǎn)處制作直徑為7 mm，深度為30 mm的骨隧道。將編織好的肌腱一端拖入距骨隧道，并以1枚規(guī)格為7 mm的Milagro界面螺釘固定，然后將肌腱對折牽拉進(jìn)入腓骨隧道，再以1枚規(guī)格為5 mm的Milagro界面螺釘固定，最后將肌腱另一端拖入跟骨隧道，以1枚規(guī)格為7 mm的Milagro界面螺釘固定。將肌腱拖入隧道固定時注意保持踝關(guān)節(jié)中立位，外翻約10°完成固定，避免固定太緊。之后再將肌腱殘端與周圍軟組織縫合固定，緊縮支持帶，再次行前抽屜實驗和內(nèi)翻試驗，證實踝關(guān)節(jié)松弛度較手術(shù)前明顯改變。關(guān)閉切口，石膏固定踝關(guān)節(jié)中立位，外翻約10°。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)抗生素預(yù)防感染。具體康復(fù)計劃：第一階段(1～3周)石膏固定，患肢肌肉力訓(xùn)練；第二階段(4～6周)拆除石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重活動度及肌力訓(xùn)練；第三階段(7～12周)逐步進(jìn)行踝關(guān)節(jié)全面康復(fù)功能鍛煉。

1.4 療效評價 所有患者采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)、Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評分(Karlsson ankel function score，KAFS)、Tegner評分評估手術(shù)療效。同時在術(shù)前、術(shù)后測量患者踝關(guān)節(jié)最大活動度，包括背伸角度和跖屈角度。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后獲6～24個月隨訪，平均隨訪(13.3±4.7)個月。AOFAS評分術(shù)前平均(63.8±6.8)分提高到末次隨訪時(87.9±4.1)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。KAFS評分由術(shù)前(56.5±7.1)分提高到末次隨訪時(90.8±5.7)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Tegner評分由術(shù)前(3.8±0.8)分提高到隨訪時(5.9±0.9)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

踝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前(51.2±6.2)°提高到末次隨訪時(67.2±4.6)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。踝關(guān)節(jié)背伸角度由術(shù)前(10.1±3.0)°提高到末次隨訪時(23.1±3.5)°，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。踝關(guān)節(jié)跖屈角度術(shù)前(41.1±4.8)°，末次隨訪時(44.2±5.7)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

患側(cè)術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度末次隨訪時為(67.2±4.6)°，對側(cè)(66.7±5.8)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；紓?cè)術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸角度末次隨訪時為(23.1±3.5)°，對側(cè)(23.2±3.6)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；紓?cè)術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈角度末次隨訪時為(44.2±5.7)°，對側(cè)(43.1±4.4)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

末次隨訪時所有患者接受踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗，由同一名經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生完成，結(jié)果提示均為陰性，核磁共振檢查顯示重建后的距腓前韌帶及跟腓韌帶連續(xù)性良好，較術(shù)前明顯改善(見圖3～4)，踝關(guān)節(jié)前方軟組織或骨性撞擊均消除。

圖3 術(shù)前MRI示距腓前韌帶損傷、變細(xì) 圖4 術(shù)后MRI可見距腓前韌帶纖維束

3 討 論

踝關(guān)節(jié)損傷的患者80%～90%可以通過非手術(shù)治療的方法而獲得痊愈，但也有一小部分患者因損傷的急性期沒有得到正確的診斷和治療，而反復(fù)扭傷踝關(guān)節(jié)，甚至在走平路時也會扭傷踝關(guān)節(jié)，一般會伴有踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫痛不適。這些癥狀的出現(xiàn)是由于外側(cè)韌帶或關(guān)節(jié)囊撕裂后出現(xiàn)韌帶松弛導(dǎo)致，即踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。長期不穩(wěn)定可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)局部應(yīng)力失常，出現(xiàn)軟骨損傷，骨贅形成。損傷的韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜組織等增生肥厚和瘢痕化，束帶樣組織呈半月板狀嵌入踝穴內(nèi)，關(guān)節(jié)運(yùn)動時發(fā)展成嵌壓癥狀，導(dǎo)致局部疼痛腫脹。手術(shù)的目的在于：a)清除影響關(guān)節(jié)運(yùn)動的軟組織性或骨性阻擋，解除關(guān)節(jié)內(nèi)交鎖，緩解物理性因素；b)清除關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛因子，尤其是關(guān)節(jié)軟骨磨損后的瑣屑、微結(jié)晶、軟骨降解顆粒、炎癥因子等致痛物質(zhì)；c)清除導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的因素，即重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)原來解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征可分為骨性撞擊和軟組織撞擊[1]。以前學(xué)者曾認(rèn)為由于關(guān)節(jié)囊及韌帶反復(fù)牽拉損傷，導(dǎo)致骨贅的形成，但最近研究表明，前方關(guān)節(jié)囊及其韌帶的止點(diǎn)并不是骨贅形成的部位，而是位于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)面。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨贅形成與慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)密切相關(guān)，反復(fù)的微損傷是骨贅形成的原因[2]。本研究中所有患者均有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，反復(fù)出現(xiàn)扭傷病史，長期踝關(guān)節(jié)受力不平衡。導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛的原因是由于炎癥增生肥厚的組織被卡壓在骨贅間，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸活動時這些組織位于脛骨與骨贅之間，磨削清除骨贅后可以恢復(fù)脛骨前方的空間，減少產(chǎn)生軟組織被嵌壓的概率，從而改善了踝關(guān)節(jié)背伸功能，與本研究結(jié)果踝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前的(51.2±6.2)°提高到末次隨訪時(67.2±4.6)°，踝關(guān)節(jié)背伸角度由術(shù)前(10.1±3.0)°提高到末次隨訪時(23.1±3.5)°，較為一致。部分在骨贅形成之前的患者，由于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，反復(fù)扭傷、刺激引起滑膜肥厚以及瘢痕化，束帶狀組織呈半月板樣嵌頓于關(guān)節(jié)內(nèi)引起腫脹疼痛。由于足部內(nèi)翻肌群較外側(cè)強(qiáng)，且外側(cè)韌帶較內(nèi)側(cè)弱，踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生內(nèi)翻損傷，易造成距腓前韌帶及前方關(guān)節(jié)囊撕裂，撕裂的組織增生及瘢痕化，形成前方軟組織撞擊的基礎(chǔ)。此外下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束的損傷增厚也被證實是造成撞擊的重要因素之一[3]。另外，經(jīng)過手術(shù)前多方面評估，嚴(yán)格制定手術(shù)方案，韌帶重建術(shù)后的踝關(guān)節(jié)經(jīng)正規(guī)康復(fù)鍛煉后末次隨訪時接近于對側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度，并未造成關(guān)節(jié)韌帶緊張等活動受限的情況，對比雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但鑒于本試驗樣本量偏小，且極少數(shù)患者對側(cè)踝關(guān)節(jié)也有過損傷病史，故本試驗研究可能存在不足。因此，對于踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，不管是骨性撞擊還是軟組織撞擊，均需要明確病因，早期治療，避免形成關(guān)節(jié)炎，造成嚴(yán)重后果。

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴撞擊綜合征的患者，常常合并關(guān)節(jié)軟骨損傷。有學(xué)者提出踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定合并軟骨損傷的臨床特征[4-5]。本研究病例均有踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷病史，且平均病程為(30.3±37.7)個月，關(guān)節(jié)鏡下觀察到12例有不同類型距骨軟骨損傷。軟骨損傷以內(nèi)側(cè)為主，考慮既有可能是首次嚴(yán)重創(chuàng)傷造成，也有反復(fù)內(nèi)翻跖屈外旋損傷形成的。距骨前外側(cè)軟骨損傷6例，由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻背伸，距骨頂前外側(cè)與腓骨撞擊導(dǎo)致。由于發(fā)生軟骨損傷，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎漸進(jìn)性發(fā)生，對于本組病例中的鏡下表現(xiàn)提示：踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)后導(dǎo)致軟骨損傷應(yīng)引起重視，臨床上反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷者，如果經(jīng)過正確保守治療無效的患者，應(yīng)該做進(jìn)一步檢查，排除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷，及時早期治療，防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的手術(shù)治療方式目前分為兩大類：修復(fù)術(shù)與重建術(shù)。修復(fù)術(shù)以各種改良的Brostrom術(shù)式為代表，一般是采用將殘留的韌帶緊縮提拉縫合，消除局部韌帶的松弛現(xiàn)象。優(yōu)點(diǎn)是無需自體或異體韌帶，減少供腱部位的損傷，減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，同時手術(shù)創(chuàng)傷較小，但同時也存在不少缺點(diǎn)：由于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶多伴有損傷，韌帶瘢痕化明顯，無法提供足夠的強(qiáng)度，導(dǎo)致術(shù)后再次松弛，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)再次發(fā)生。對于體重比較重，穩(wěn)定要求高，反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷后韌帶殘端質(zhì)量差，縫合修補(bǔ)容易失敗的青壯年患者，韌帶重建的短中期隨訪效果更加確切[6]。本組病例中患者平均年齡(29.0±6.8)歲，對運(yùn)動有較高的需求，故采用自體/異體肌腱重建手術(shù)。

由于重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶，使脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以加強(qiáng)，避免軟骨進(jìn)一步損傷。本組隨訪MRI提示韌帶重建后軟骨損傷較術(shù)前明顯改善，未繼續(xù)加重，同時原骨贅未再次復(fù)發(fā)。盡管本研究證實踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴撞擊綜合征經(jīng)過清除撞擊物，修復(fù)軟骨損傷，重建外側(cè)韌帶后效果良好，但由于樣本偏小，仍需大樣本進(jìn)一步研究證實。