周子紅，馮德宏，殷渠東

(1.無錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000；2.無錫市第九人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214062)

自體骨，尤其是自體松質(zhì)骨具有骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和成骨作用，成骨效果較好，故自體骨移植一直被視為治療骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。但在大段骨缺損，單一部位取骨的取骨數(shù)量有限，常常需要多部位取骨以及采用包裹植骨方法，才能治療大段骨缺損[1-2]。對于需要較多自體骨移植，最常用的取骨部位是髂骨，其次是脛骨近端和股骨髓腔[1-4]。采用擴(kuò)髓-灌洗-吸引裝置(reamer irrigator aspirator，RIA)微創(chuàng)方式從長骨髓腔可獲取最大自體骨移植數(shù)量文獻(xiàn)已有報道[3-4]，但少見以切開方式從髂骨和脛骨近端可獲取最大自體骨移植數(shù)量研究報道。本文通過2008年1月至2016年4月切開方式行游離自體骨移植的113例患者，探討常用取骨部位切開方式可獲取自體骨移植數(shù)量、成分和取骨后并發(fā)癥情況，為合理選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)切開方式行游離骨移植患者；b)取骨量達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，其中，髂前切骨物包含長度≥4 cm、寬度≥2 cm的三面皮質(zhì)骨和殘端髓腔內(nèi)刮除的松質(zhì)骨；髂后切骨物包含長度≥5 cm、寬度≥3 cm的三面皮質(zhì)骨和殘端髓腔內(nèi)刮除的松質(zhì)骨；脛骨近端取骨物包含至少2.5 cm×2.5 cm圓弧型開窗皮質(zhì)骨和關(guān)節(jié)面下1～6 cm髓腔內(nèi)刮除的松質(zhì)骨。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)身高小于150 cm和大于190 cm者；b)年齡小于15歲和大于70歲者；c)隨訪資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

共選取113例患者，其中男67例，女46例；年齡15～69歲，平均35.3歲。植骨原因：外傷性骨缺損70例，感染性骨缺損26例，骨腫瘤切除后骨缺損17例。植骨部位：脛骨56例，股骨35例，肱骨19例，橈骨3例。植骨方法：游離植骨74例，鈦網(wǎng)、線網(wǎng)或誘導(dǎo)膜包裹植骨39例[5-6]。

1.2 評價指標(biāo) 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的取骨記為該部位取骨1次。將獲取的皮質(zhì)骨塊剪成所需形狀，與刮除的松質(zhì)骨一起收集起來，松質(zhì)骨先不要扦插，一起置入裝水的帶刻度的量杯中(精確到mL)，根據(jù)量杯中水體積的增加值測得取骨的體積。記錄術(shù)后取骨區(qū)血腫、感染、麻木或神經(jīng)疼等并發(fā)癥情況，取骨區(qū)疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價。

2 結(jié) 果

2例為三部位取骨，13例為二部位取骨，96例為取骨一次。髂后取骨量較多，為(27.19±2.18)cc(25～32 cc)，其次是脛骨近端為(21.66±2.07)cc(18～26 cc)，髂前取骨量較少為(18.18±1.76)cc(15～23 cc)，各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。髂骨取骨的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨各占約50%，脛骨近端取骨幾乎全為松質(zhì)骨。

113例均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均20個月。髂前區(qū)發(fā)生并發(fā)癥14例，髂后發(fā)生并發(fā)癥7例，脛骨近端發(fā)生并發(fā)癥3例，僅脛骨近端與髂前的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，髂前區(qū)神經(jīng)損傷(麻木或放射痛)6例，切口痛5例，感染1例，血腫2例；髂后區(qū)神經(jīng)損傷無，切口痛3例，感染1例，血腫3例；脛骨近端區(qū)神經(jīng)損傷無，切口痛1例，血腫2例。無醫(yī)源性髂骨骨折和臀上神經(jīng)、骶神經(jīng)損傷。髂前切口痛7例(包括神經(jīng)痛2例)，髂后切口痛3例，脛骨近端切口痛1例，三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨時間推移，總體上切口痛逐漸減輕，但髂前區(qū)痛持續(xù)時間相對較長。各部位取骨數(shù)量和取骨區(qū)并發(fā)癥情況見表1。

表1 各部位取骨數(shù)量、取骨區(qū)并發(fā)癥及疼痛情況

3 討 論

3.1 取骨部位、取骨數(shù)量和成分 髂嵴是肌肉附著于髂骨的增厚邊緣部位，尤其是髂后嵴較為寬厚，其內(nèi)松質(zhì)骨較多，是最好的髂骨取骨部位。脛骨近端較寬大，髓腔內(nèi)松質(zhì)骨也較豐富，也是常見切開取骨部位。各部位取骨數(shù)量既與人種、年齡、性別和骨密度等患者個體差異密切相關(guān)，又與取骨方式、取骨范圍和取骨技巧等術(shù)者因素有關(guān)[3-4，7-11]。

取骨包括微創(chuàng)和切開兩種方式。20世紀(jì)90年代德國推出一款髂骨微創(chuàng)圓柱狀骨切取器，此方法就可獲取松質(zhì)骨和少部分皮質(zhì)骨[12]。后來，多個學(xué)者報道采用類似的環(huán)鋸微創(chuàng)法從髂骨獲取自體骨移植[11-14]。采用微創(chuàng)方式從髂骨獲取自體骨移植材料絕大多數(shù)為松質(zhì)骨，皮質(zhì)骨較少，故總體上數(shù)量較少，文獻(xiàn)報道為5～12 cc體積[11-14]。而RIA通過微創(chuàng)方式從股骨或脛骨等長骨整個髓腔內(nèi)獲取自體骨移植材料，大多數(shù)為松質(zhì)骨，含少量皮質(zhì)骨，所以數(shù)量較多，文獻(xiàn)報道RIA在股骨的可取骨量平均為67 cc(最大為90 cc)體積，在脛骨平均為36 cc體積[3-4]。

解剖學(xué)和放射學(xué)研究[15-16]顯示，髂嵴厚度平均為1.6 cm，寬度平均為1.5 cm，髂后部髂嵴較髂前部略大；髂嵴下方的髂骨翼較薄、厚度平均僅0.8 cm，故髂骨取骨的平均厚度為1.2 cm左右。切開取骨應(yīng)避免損傷神經(jīng)和血管和主要肌腱附麗點。臀上皮神經(jīng)出筋膜點的2/3在髂嵴上方，1/3在髂嵴平面或其下方，在距后正中線外側(cè)6～8 cm、距髂后上棘距離為5～6 cm穿越髂筋膜到達(dá)臀部皮下，故髂后取骨的長度一般不超過6 cm。因此，髂后切開取骨的體積一般為長度5～6 cm、寬度3～4 cm、厚度1.2 cm(至少5 cm×3 cm×1.2 cm，平均5.5 cm×3.5 cm×1.2 cm)。若需取更長的髂骨，應(yīng)充分顯露，游離臀上皮神經(jīng)并妥善保護(hù)后實施。髂前取骨應(yīng)避免損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)和縫匠肌的髂前上棘附麗點，一般主張保留髂前上棘1 cm。因此，髂前切開取骨的體積一般為長度4～6 cm、寬度2～4 cm、厚度1.1 cm(即至少4 cm×2 cm×1.1 cm，平均4.5 cm×3 cm×1.1 cm)。王拴柱等[5]臨床研究顯示，常規(guī)切開方式行髂骨全層法取骨體積為3 cm×3 cm×1 cm～5 cm×4 cm×1 cm(最大體積20 cm3)。Kessler等[17]報道常規(guī)切開方式髂骨的取骨量為9～25.5 cm3，平均15 cm3。Dawson等[4]多中心前瞻性隨機對照研究比較RIA長骨髓腔和常規(guī)切開方式髂骨移植治療骨不連或節(jié)段性骨缺損133例，結(jié)果顯示髂前取骨量為(20.7±12.8)cc體積，小于髂后取骨量為(36.1±21.3)cc體積，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。本研究的取骨量標(biāo)準(zhǔn)接近各部位的最大可取骨量，其中，髂前取骨量平均為18.18 cc體積，髂后的取骨量平均為27.19 cc體積，為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨混合物，各占約50%，取骨量與文獻(xiàn)報道平均值相近。

切開方式從脛骨近端取骨，僅能獲取脛骨近端部分松質(zhì)骨，不能到達(dá)脛骨髓腔的中遠(yuǎn)端，故數(shù)量少于RIA取骨[18-20]。Mark等[18]研究顯示，脛骨近端獲取的適當(dāng)扦插松質(zhì)骨量為11.3 cc體積，與髂后獲取的適當(dāng)扦插松質(zhì)骨量為10.1 cc體積相近，明顯多于髂前獲取的適當(dāng)扦插松質(zhì)骨量7.0 cc體積。本研究脛骨近端的取骨量平均為21.66 cc體積，幾乎全為松質(zhì)骨，與文獻(xiàn)報道相近似。

3.2 取骨區(qū)并發(fā)癥 髂嵴部位較為表淺，而且無重要神經(jīng)血管行走，因此，一般認(rèn)為髂嵴部位切開取骨較為安全。然而，臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，髂骨取骨并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%～49%(平均19%)，并發(fā)癥包括切口痛、神經(jīng)損傷致麻木或神經(jīng)痛、感染、血腫、切口疝、臀上血管損傷、醫(yī)源性髂骨骨折等[4，10，21-22]。Younger等[21]根據(jù)嚴(yán)重程度和對患者的影響程度將髂骨取骨后并發(fā)癥分為嚴(yán)重和輕度兩類，前者是指住院時間延長、需要再次手術(shù)或?qū)е聡?yán)重殘疾的患者，如：臀上動脈和坐骨神經(jīng)損傷、深部感染、較大血腫、骨盆骨折、取骨區(qū)疝、骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)、取骨區(qū)再手術(shù)等；后者是指僅需要簡單治療或不需要治療就可緩解，且不留后遺癥者，如淺部感染、較小血腫、疼痛、麻木等。臨床上絕大多數(shù)為輕度并發(fā)癥，其中取骨區(qū)疼痛最多見，發(fā)生率為2.5%～30%，其次是股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷，發(fā)生率為8.3%～37%[8-9，22]。早期取骨區(qū)痛原因為損傷、肌肉骨膜附著點骨破壞和缺損、骨缺損短斷端對軟組織刺激、血腫刺激和神經(jīng)損傷或卡壓等。晚期取骨區(qū)痛原因為肌肉骨膜附著點骨缺損、隱性瘢痕形成和異位骨化和神經(jīng)卡壓或神經(jīng)瘤。髂前區(qū)痛由神經(jīng)損傷或卡壓引起所占比例較高，所以疼痛持續(xù)時間相對較長。Ahlmann等[9]比較66例髂前、42例髂后取骨的并發(fā)癥，主要并發(fā)癥髂前為8%，髂后為2%，次要并發(fā)癥髂前為15%，髂后為0，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，髂前的疼痛程度和持續(xù)時間均大于髂前，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，作者推薦首選髂后取骨。脛骨近段取骨處既無神經(jīng)血管損傷之虞，又無肌肉骨膜附著點，取骨后骨結(jié)構(gòu)還可以重建，只有并發(fā)血腫和感染可能，所以該部位取骨區(qū)疼痛和總的并發(fā)癥發(fā)生率較低。文獻(xiàn)報道[4，9]，脛骨近段取骨的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～9%(平均6%)，明顯低于髂骨。本研究，髂前區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率為28%，髂后為16.28%，均為較輕并發(fā)癥，脛骨近端并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，脛骨近端與髂前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報道相近。

綜上所述，髂后和脛骨近端切開取骨量較多，而且并發(fā)癥發(fā)生率較低，對于需要較多自體骨移植者，應(yīng)作為首選部位，而髂前取骨的量較少、并發(fā)癥發(fā)生率較高，不推薦常規(guī)采用；對于完全需要松質(zhì)骨移植者，首選脛骨近端取骨。