魏立偉，高萬旭，秦娜，高燕，桑亮

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

肩關(guān)節(jié)常見病變包括肩峰下撞擊綜合征、肩袖斷裂、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及盂唇撕裂等，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療已逐漸成為臨床首選，其療效優(yōu)于或等同于開放手術(shù)。資料顯示：采用肩峰成形術(shù)治療肩峰撞擊綜合征效果明顯，部分學者更是通過肩峰成形來改善鏡下手術(shù)操作空間，便于肩袖修補等處理，但將其作為鏡下常規(guī)術(shù)式一直存有爭論[1-3]。我科于2013年10月至2015年2月采用關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療23例患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例患者，男性10例，女性13例；年齡為36～56歲，平均43歲。右肩14例，左肩9例。其中Ⅰ型平坦肩峰4例，Ⅱ型弧形肩峰11例，Ⅲ型鉤狀肩峰8例。合并凍結(jié)肩2例，肩袖撕裂7例，肩峰下滑囊炎癥11例，單純鉤狀肩峰3例。21例患者術(shù)前查體Neer征陽性或合并有痛弧征。結(jié)合加利福尼亞大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)評分標準，根據(jù)肩關(guān)節(jié)肌力、功能、主動向前上舉的角度、疼痛及患者主觀滿意度進行綜合評分，優(yōu)：34～35分；良：28～33分；一般：21～27分；差：≤20分。術(shù)前患者UCLA評分平均18.5分。所有患者經(jīng)3～6個月正規(guī)保守治療療效差，有手術(shù)治療要求。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)拍攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位片(見圖1)以及肩關(guān)節(jié)MRI片。完善病情溝通，仔細閱片并考慮擬將采取的手術(shù)方式。手術(shù)步驟如下：患者一般采用側(cè)臥輕度后傾手術(shù)體位，維持患側(cè)上肢輕度外展前屈牽引狀態(tài)，并用記號筆提前標出肩峰、鎖骨以及喙突等體表骨性標志以利于建立手術(shù)通道。常規(guī)首先建立后方入路，穿刺進入關(guān)節(jié)囊時會有明顯的突破感，置鏡進入關(guān)節(jié)腔探查盂肱關(guān)節(jié)，排除和治療肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)部病變。而后通過圓頭套管轉(zhuǎn)換將鏡頭置入肩峰下間隙，針頭引導下建立前外側(cè)入路，清理肩峰下滑囊組織并射頻汽化止血，充分暴露肩峰下表面和喙肩韌帶。仔細探查肩峰前外緣形態(tài)，術(shù)中適度內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)動態(tài)觀察肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)二者之間的對應關(guān)系，確定是否存在撞擊。肩峰成形術(shù)通常采用骨組織打磨頭適度去除肩峰前外側(cè)骨質(zhì)(見圖2)，不切除或部分切除喙肩韌帶，完畢后被動活動肩關(guān)節(jié)確認手術(shù)效果。對于合并肩袖損傷的患者，一般還需建立前側(cè)入路和后外側(cè)入路，進行鏡下肩袖縫合，縫線擺渡、打結(jié)等手術(shù)操作。

1.3 術(shù)后處理 患肢輕度外展，屈肘90°位胸前懸吊制動，術(shù)后2周復查肩關(guān)節(jié)正位+出口位片(見圖3)。術(shù)后早期患肩關(guān)節(jié)間斷冷敷以消腫止痛，上肢遠端腕部和肘部可以進行適度的主被動功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)分階段逐步進行被動活動度及肌力康復鍛煉。我們肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復原則為：分階段，循序漸進；遵醫(yī)囑，動作輕柔。具體康復計劃應因人、因病而異，單純肩峰成形與合并肩袖修補的術(shù)后康復存在明顯差別，切勿機械照搬。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，其中2例患者隨訪過程中失聯(lián)，其余患者平均隨訪時間12個月。21例患者術(shù)后1年UCLA平均評分32.4分，與術(shù)前對比顯著提高，絕大多數(shù)患者對治療效果滿意。其中2例患者術(shù)后早期合并肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動部分受限，經(jīng)積極理療、康復鍛煉結(jié)合肩峰下封閉等治療，1例患者逐漸康復，另1例患者最終仍遺留肩部部分不適，具體原因不明晰。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位、出口位X線片示Ⅱ型肩峰，前外緣類鳥嘴樣骨贅

圖2 術(shù)中以射頻和刨刀打磨肩峰前外緣骨贅，行肩峰成形術(shù)

圖3 術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)正位、出口位X線片示骨贅磨除，可見縫合肩袖的內(nèi)固定物

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)已在肩部撞擊癥、肩袖損傷等病變治療中得到了廣泛應用[4]。但是否所有行肩關(guān)節(jié)鏡治療的患者都應該例行肩峰成形術(shù)，一大樣本兩年隨訪資料顯示肩袖修復合并或不合并肩峰成形術(shù)患者的臨床效果無顯著差異[5]。因此，學者們認為肩峰成形術(shù)作為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作中的一種基本術(shù)式，在治療肩部疾病方面將其常規(guī)開展的臨床價值值得商榷。

肩峰下撞擊綜合征是由于解剖或動力學原因，在肩關(guān)節(jié)上舉或外展活動時，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩弓之間反復摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種以慢性肩部疼痛為主癥的臨床癥候群，主要與肩峰前外緣形態(tài)異常，肱骨大結(jié)節(jié)骨贅形成等因素有關(guān)，其典型臨床癥狀是肩關(guān)節(jié)主動外展活動時存在疼痛弧，而被動活動時關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕[6]。反復的撞擊可能導致滑囊、肌腱損傷、退變，甚至發(fā)生肌腱斷裂。鑒于肩部撞擊癥病變部位主要在肩峰前1/3以及肩鎖關(guān)節(jié)下部等區(qū)域，Neer[7]提出肩峰前下緣部分切除的前肩峰成形術(shù)，這樣既消除了撞擊因素，又保留了三角肌肩峰附著部，避免了全肩峰切除所造成的不良后果。隨著對肩部撞擊綜合征病理以及病因的深入認識，關(guān)節(jié)鏡肩峰成形+肩峰下減壓術(shù)已逐漸成為治療該病的標準技術(shù)[8]。和開放手術(shù)相比其具有顯而易見的優(yōu)點：a)創(chuàng)傷小，術(shù)后早期即可進行患肢功能鍛煉，恢復快。b)可同時檢查盂肱關(guān)節(jié)，對所發(fā)現(xiàn)病變可同期予以處理。c)明確診斷，直觀而準確的評估肩峰下間隙寬度、滑囊炎癥程度以及肩袖損傷的情況，便于進一步手術(shù)處理。d)對肩峰外緣三角肌附著點影響小，不會顯著影響三角肌起源和功能，有利于術(shù)后康復[9]。結(jié)合臨床實際，我們認為該手術(shù)的適應證應靈活掌握，尤其對于保守治療持續(xù)3～6個月無效且存在撞擊癥狀的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果理想。即使對于Ⅰ型和Ⅱ型肩峰沒有明顯直接撞擊的患者，只要有明確的肩峰下滑囊炎癥、黏連或其他動力性撞擊因素，也可考慮選擇鏡下肩峰成形或減壓術(shù)。本研究中有4例患者系Ⅰ型肩峰，但臨床癥狀明確，鏡下可見肥厚增生的滑囊組織、明顯隆起的大結(jié)節(jié)等，我們采取了類似處理，術(shù)后隨訪臨床效果良好。當然并非所有的肩部撞擊綜合征都需行肩峰成形術(shù)，對于某些患者單純肩峰下滑囊清理、減壓也可獲得不錯的臨床療效。所以術(shù)前患者病情評估，詳細查體、閱片等對決定是否有必要進行肩峰成形術(shù)顯得尤為重要。

事實上，正是因為肩峰成形術(shù)操作難度較小又相對安全，其一直被作為肩關(guān)節(jié)鏡基本操作訓練課程，受到廣大肩肘外科醫(yī)生推崇[10]。近些年隨著肩峰成形術(shù)的常規(guī)開展，一部分人開始質(zhì)疑肩峰成形手術(shù)是否有點過當[11]。國外學者Ponzio等[12]進行了一項客觀系統(tǒng)研究，分析了肩峰成形術(shù)為何會從“最初的個別”到“常規(guī)地進行”，結(jié)果顯示醫(yī)生們常常通過自己的經(jīng)驗和標準來確定患者是否應行該手術(shù)，尤其是20%的外科醫(yī)生更像是在開展肩峰成形手術(shù)演示，根本沒考慮其具體臨床價值。由于大家對肩峰成形術(shù)缺乏臨床共識，明確客觀的手術(shù)指證以及衡量成形的標準尚未被確定，導致該手術(shù)往往由主刀醫(yī)師根據(jù)個人臨床經(jīng)驗決定[13]。目前臨床上主張常規(guī)行肩峰成形術(shù)的學者仍占大多數(shù)，甚至有人認為，其是鏡下治療全層肩袖損傷的必要術(shù)式[5]。但Abrams等[14]通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，是否進行肩峰成形并不影響肩袖修補術(shù)后兩年的臨床療效。尤其是對于肩袖關(guān)節(jié)面?zhèn)炔糠炙毫训幕颊撸绶宄尚涡g(shù)的價值將大打折扣[15-16]。學者Mardani等[17]研究發(fā)現(xiàn)在肩袖損傷外科治療中不支持常規(guī)進行肩峰成形術(shù)，在某些情況下肩峰成形甚至有可能導致臨床癥狀加重。近年美國矯形外科醫(yī)師學會治療指南指出，肩袖修補時不應常規(guī)進行肩峰成形術(shù)[18]。但毋庸置疑的是肩峰成形術(shù)確實有利于肩峰下間隙暴露，有利于改善肩袖縫合操作空間。本組患者肩峰下減壓/成形術(shù)后效果良好。當然由于肩峰形態(tài)的個體差異，肩峰前外側(cè)的截骨量應適可而止，切除過多或過少都可能影響術(shù)后臨床效果。至于肩峰成形閾值的把控，我們體會最好由后方入路進鏡觀察，鏡下肩峰下表面的撞擊征象一目了然，前外側(cè)入路進行肩峰打磨成形操作，切記只需將其隆起撞擊部分修平整即可，切勿過多打磨，以免適得其反。若從前外側(cè)入路進鏡，由后方入路行肩峰成形操作，可能會因器械入路的角度問題影響肩峰成形的手術(shù)效果。術(shù)前診斷失誤，術(shù)中肩峰成形的過與不及以及鏡下操作不熟練容易導致該手術(shù)失敗，這應引起肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的足夠重視，其也可能是大家爭議不應將其常規(guī)開展的主要原因。

總之，對于肩峰撞擊綜合征或合并肩袖損傷的患者，常規(guī)行肩峰成形術(shù)可以改善手術(shù)操作空間，提高手術(shù)治療效果，大多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示療效滿意。當然，由于缺乏標準化的手術(shù)指證共識，醫(yī)生們對于每個患者是否有必要進行肩峰成形以及如何做才能恰到好處都有各自不同的理解，因此，鏡下例行肩峰成形術(shù)的臨床價值值得深入探討。