童小鵬，何洪波，劉擎，曾昊

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410008)

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone，GCT)是常見的骨原發(fā)腫瘤，根據(jù)歐美大數(shù)據(jù)顯示，GCT約占全部原發(fā)骨腫瘤的5%[1]，而國內(nèi)據(jù)北京積水潭醫(yī)院大宗病例報(bào)道，GCT占所有診治原發(fā)骨腫瘤的13.7%[2]。GCT的生物學(xué)行為存在不確定性，在早期臨床階段，通常按照J(rèn)affer病理分級來指導(dǎo)臨床治療，但根據(jù)后期文獻(xiàn)報(bào)道顯示Jaffer病理分級與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)[3]，而與影像學(xué)Campanacci分級明顯相關(guān)，因此現(xiàn)在臨床上通常按照Campanacci[4]外科分級來指導(dǎo)GCT的手術(shù)治療。對于GCT的外科治療而言，最大限度地降低其復(fù)發(fā)率，同時(shí)盡可能保留肢體功能具有很高的現(xiàn)實(shí)意義。擴(kuò)大刮除術(shù)[5-6]是當(dāng)今國內(nèi)外最主流的治療GCT的手術(shù)方式。本研究回顧性分析我院2010年9月至2016年4月行病灶擴(kuò)大刮除并骨水泥填充治療的64例GCT患者，并闡明該術(shù)式治療GCT的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例GCT患者納入本研究，其中男28例，女36例；年齡16～59歲，平均為31.6歲。腫瘤部位：股骨遠(yuǎn)端26例(40.6%)，脛骨近端17例(26.6%)，股骨近端8例(12.5%)，肱骨近端10例(15.6%)，距骨2例(3.1%)，跟骨1例(1.6%)。其中有2例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)肺部有轉(zhuǎn)移病灶存在，但均未行腫塊切除術(shù)，有10例患者發(fā)生病理性骨折。腫瘤影像學(xué)分級按Campanacci[4]分級標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級20例，Ⅱ級29例，Ⅲ級15例。患者大多以關(guān)節(jié)疼痛伴或不伴活動(dòng)受限來我院就診，多數(shù)患者可以根據(jù)年齡及影像學(xué)特點(diǎn)做出初步診斷。對于部分診斷可疑患者，術(shù)前均行穿刺或切開活檢病理確診。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)首診原發(fā)或復(fù)發(fā)GCT患者；b)經(jīng)病理學(xué)確診；c)采用手術(shù)治療；d)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)由于術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等非復(fù)發(fā)因素轉(zhuǎn)診的患者；b)術(shù)后病理學(xué)診斷為非GCT的其他病變；c)無法采用該術(shù)式治療的GCT患者；d)隨訪資料不完整。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果評估病灶大小，合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口。自肌肉間隙分離，顯露骨質(zhì)破壞嚴(yán)重一側(cè)開窗，用蒸餾水紗布妥善保護(hù)周圍軟組織，然后對骨皮質(zhì)做橢圓形開窗，開窗的大小必須保證病灶的充分暴露，以便術(shù)者能夠直視下刮除腫瘤，與此同時(shí)亦應(yīng)考慮骨折的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。沿腫瘤內(nèi)壁逐一仔細(xì)刮除病灶，并運(yùn)用高速磨鉆打磨整個(gè)病灶內(nèi)壁，去除硬化緣，脈壓式?jīng)_洗槍反復(fù)沖洗，使用磨鉆時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍組織，同時(shí)避免碎屑種植。隨后采用氬氣刀燒灼整個(gè)內(nèi)壁，燒灼時(shí)注意不留死角，按順序進(jìn)行。再次刮除瘤腔內(nèi)壁燒黑的骨質(zhì)，沖洗干凈后用碘酊涂抹整個(gè)空腔內(nèi)壁3 min，沖洗槍再次沖洗。取已經(jīng)準(zhǔn)備好的異體松質(zhì)骨填充至軟骨下厚度約10 mm，剩余空腔填充抗生素骨水泥，除2例距骨GCT單純行擴(kuò)大刮除并骨水泥填充治療，1例跟骨GCT行擴(kuò)大刮除并骨水泥填充、中間采用2根空心釘交叉固定治療外，其余均安裝鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素至引流管拔除，引流量<20mL/d拔除引流管，拔除后復(fù)查X線。待傷口完全愈合后開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周開始部分負(fù)重。

1.5 隨訪及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后每3個(gè)月門診隨訪1次至術(shù)后2年，之后每半年隨訪1次至術(shù)后5年，5年后常規(guī)每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括腫瘤有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，術(shù)后肢體功能，內(nèi)固定及骨水泥是否有松動(dòng)、移位，以及是否有關(guān)節(jié)面塌陷、骨折等并發(fā)癥。采用國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(musculoskeletal tumor society，MSTS)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]對肢體功能進(jìn)行評價(jià)，包括疼痛、行走功能、步態(tài)、支撐功能、關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別將性別、年齡、腫瘤生長部位、Campanacci分級、MSTS評分、有無病理性骨折、有無軟組織腫塊、腫瘤大小(長徑)與腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行單因素分析；將腫瘤復(fù)發(fā)與Campanacci分級、腫瘤大小(長徑)、有無病理性骨折等7項(xiàng)臨床因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；而不同影像學(xué)分級與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 本組64例患者均獲得長期隨訪，隨訪時(shí)間12～74個(gè)月，平均42.8個(gè)月。64例患者中腫瘤復(fù)發(fā)8例，外院復(fù)發(fā)后手術(shù)者除外，復(fù)發(fā)率12.5%。復(fù)發(fā)患者中4例行腫瘤擴(kuò)大切除鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換，3例腫瘤復(fù)發(fā)后再次行擴(kuò)大刮除并骨水泥填充治療，1例因復(fù)發(fā)后腫瘤巨大，同時(shí)伴有病理性骨折而行截肢術(shù)，復(fù)發(fā)患者行再次手術(shù)后長期隨訪，暫時(shí)未見復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。5例合并感染，發(fā)生率7.8%，經(jīng)再次清創(chuàng)、抗感染治療后均已愈合。2例術(shù)前發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶，但均未在我院行腫塊切除術(shù)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡患者。本組所有病例術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，早期功能恢復(fù)良好，術(shù)后長期隨訪均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、骨折等相關(guān)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，行走功能均較滿意。

2.2 數(shù)據(jù)分析 患者術(shù)后肢體功能評價(jià)(MSTS評分標(biāo)準(zhǔn))數(shù)值為(27.06±1.45)分，中位數(shù)為27分。結(jié)合臨床以及單因素分析的結(jié)果(見表1)，將性別、年齡、腫瘤生長部位、Campanacci分級、有無病理性骨折、有無軟組織腫塊、腫瘤大小(長徑)等指標(biāo)作為因變量，以有無復(fù)發(fā)為二項(xiàng)分類變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用Backward逐步回歸法，結(jié)果顯示只有Campanacci分級是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素(回歸系數(shù)2.368，P=0.04)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，CampanacciⅠ級與Ⅱ級、Ⅰ級與Ⅲ級術(shù)后復(fù)發(fā)率P值分別為0.007、0.002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CampanacciⅡ級與Ⅲ級的P值為0.23，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明Campanacci分級與腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)，Campanacci分級越高，采取該種術(shù)式治療GCT術(shù)后復(fù)發(fā)率可能越大。而這與Prosser等[8]對137例GCT的分析結(jié)果顯示Campanacci分級與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)基本相符。

表1 GCT患者臨床綜合因素與復(fù)發(fā)關(guān)系的單因素分析

典型病例為一25歲女性患者，左膝疼痛半年，加重半月入院。入院后結(jié)合患者癥狀、體征、術(shù)前X線片及CT診斷為左股骨遠(yuǎn)端腫瘤，Campanacci分期為Ⅱ期。在全麻下行左股骨遠(yuǎn)端腫瘤擴(kuò)大刮除重建內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病理診斷證實(shí)為左股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)后療效評價(jià)為優(yōu)?；颊呤中g(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線示左股骨遠(yuǎn)端一偏心性、溶骨性病灶

圖2 術(shù)前CT示左股骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)受累及變薄、輕度膨脹，病灶基質(zhì)內(nèi)無鈣化

圖3 術(shù)后X線片示左股骨遠(yuǎn)端可見大塊高密度骨水泥影，內(nèi)固定位置滿意

3 討 論

GCT是成人發(fā)病率最高的原發(fā)骨腫瘤，具有局部復(fù)發(fā)傾向和侵襲性的潛在惡性生物學(xué)行為[9-10]，外科手術(shù)是治療GCT的基本手段。GCT以往多采取單純刮除術(shù)，因其無法達(dá)到足夠的外科邊界，復(fù)發(fā)率多在27%～55%之間[11-13]。后期眾多臨床醫(yī)生開始采取瘤段切除的手術(shù)方式治療GCT，該術(shù)式成功的將GCT的術(shù)后復(fù)發(fā)率減低至3%～9%，但患者的肢體功能并不能得到有效的保證[8，14]。因此，探討GCT的復(fù)發(fā)相關(guān)因素以降低復(fù)發(fā)率及最大限度地保留患者的肢體功能一直是臨床研究的重點(diǎn)。隨著對GCT的局部侵襲性認(rèn)識的不斷提高，外科手術(shù)技術(shù)的不斷革新，擴(kuò)大刮除術(shù)[5-6]逐漸成為治療該種疾病的主流術(shù)式。根據(jù)Prosser等[8]報(bào)道的193例GCT行擴(kuò)大刮除術(shù)后，腫瘤復(fù)發(fā)率為19%。而Errani等[15]近期報(bào)道349例GCT患者中，單純刮除術(shù)后其復(fù)發(fā)率為16%，而刮除術(shù)后再輔以碘酊、苯酚、乙醇處理，以骨水泥填充的病例，復(fù)發(fā)率可降至12.5%。在國內(nèi)臨床研究中，基于北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科大數(shù)據(jù)分析報(bào)道顯示，擴(kuò)大刮除、骨水泥填充治療GCT的患者術(shù)后的總體復(fù)發(fā)率僅為7.4%[16]，這一結(jié)果較以往文獻(xiàn)報(bào)道大幅降低。

本研究以擴(kuò)大刮除并骨水泥填充術(shù)為治療術(shù)式，對多個(gè)臨床因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以期發(fā)現(xiàn)影響其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療。本研究通過對患者的性別、年齡、腫瘤生長部位、Campanacci分級、MSTS評分、有無病理性骨折、有無軟組織腫塊、腫瘤大小(長徑)等8項(xiàng)臨床指標(biāo)與腫瘤復(fù)發(fā)做單因素對比分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與Campanacci分級和有無病理性骨折兩項(xiàng)臨床因素有關(guān)。通過進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示只有Campanacci分級是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，Campanacci分級越高復(fù)發(fā)的概率越大。本組研究總計(jì)納入病例64例，術(shù)后復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率12.5%，其結(jié)果基本與國內(nèi)外報(bào)道的相符[8，15-16]，也進(jìn)一步說明擴(kuò)大刮除并骨水泥填充治療能夠有效地降低GCT的復(fù)發(fā)率。

擴(kuò)大刮除并骨水泥填充術(shù)成為GCT治療的主流術(shù)式有其獨(dú)特優(yōu)勢所在，其能在有效降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，盡可能的保留患者正常的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，最大限度的改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。Niu等[2]認(rèn)為，局部擴(kuò)大刮除可以獲得良好的局部控制及滿意的肢體功能，腫瘤病灶開窗大小是影響腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[17]。Capanna等[18]報(bào)道顯示，腫瘤病灶開窗<50%瘤體長度，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為48%，而開窗>50%瘤體長度的術(shù)后復(fù)發(fā)率為26%。同時(shí)手術(shù)中磨鉆的作用也不可忽視，未用磨鉆磨平腔內(nèi)骨嵴，很可能導(dǎo)致骨嵴周邊殘存腫瘤病灶難以去除，導(dǎo)致腫瘤病灶術(shù)后復(fù)發(fā)，而使用高速磨鉆磨平腔內(nèi)骨嵴及腔壁，再用刮匙徹底刮除腔壁，這樣就能肉眼下去除殘存病灶，達(dá)到腫瘤病灶的完整清除。

骨水泥在GCT的外科治療中的作用同樣不容忽視，以往多采用骨移植修補(bǔ)骨缺損，而由于其具有術(shù)后需長期制動(dòng)、難以鑒別腫瘤復(fù)發(fā)、價(jià)格昂貴等劣勢，現(xiàn)逐漸被骨水泥所替代。骨水泥修補(bǔ)骨缺損有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：a)術(shù)后即刻的穩(wěn)定[19]；b)聚合熱對腫瘤細(xì)胞的熱殺滅作用[20]；c)早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[21]；d)價(jià)格相對低廉。與此同時(shí)骨水泥也存在不足之處，其與正常骨組織間彈性模量不同，軟骨下骨應(yīng)力常常發(fā)生改變，因此其抗扭力較差。而且骨水泥并不能夠重建，不能夠與骨組織很好的相融，患肢存在疲勞骨折、骨水泥松動(dòng)、骨水泥周圍骨溶解、繼發(fā)醫(yī)源性關(guān)節(jié)炎等現(xiàn)像[22-24]。因此，我們通常采用軟骨下骨植骨構(gòu)成“緩沖區(qū)”來預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨損傷[22，24]。軟骨下骨植骨能夠隔離骨水泥產(chǎn)生的聚合熱，同時(shí)能夠減少骨水泥的用量，對軟骨具有保護(hù)作用。此外，由于骨水泥存在滾珠效應(yīng)[22]，因此術(shù)中我們往往需要輔以鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)來恢復(fù)其力學(xué)強(qiáng)度。

本研究為回顧性非對照研究，行相關(guān)因素分析時(shí)無法避免地存在組間偏倚。并且由于本研究納入的病例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間還有待進(jìn)一步延長，因此更詳盡的研究結(jié)果仍需進(jìn)一步累積更多臨床病例和進(jìn)行更長期的隨訪評價(jià)，同時(shí)開展病例對照研究，以期為今后的臨床診療提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)支持。