王福順，張琳，王志奇，焦曉虎

(西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721006)

目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)臨床治療首選經(jīng)皮椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)治療，相較于傳統(tǒng)治療手段具有醫(yī)源性創(chuàng)傷程度小、術(shù)后疼痛緩解效果佳等優(yōu)勢[1]；經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)在治療過程中通過注入骨水泥提高骨折部位椎體強度，改善骨折穩(wěn)定性，同時治療過程中熱效應(yīng)還有助于破壞骨折區(qū)域痛覺神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[2]。但大量臨床報道顯示[3]，微創(chuàng)成形術(shù)治療時骨水泥注入可能出現(xiàn)分布不均現(xiàn)象，導(dǎo)致未填充側(cè)疼痛緩解不明顯，而骨水泥椎體分布情況和注入量已成為影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。部分學(xué)者報道認(rèn)為雙側(cè)骨水泥對稱分布較單側(cè)骨水泥分布可更有效提高椎體強度，且其占椎體容積比較骨水泥絕對量更具意義，即骨水泥分布情況與手術(shù)療效間關(guān)系更為密切[4]；但國內(nèi)對于此方面臨床研究仍相對缺乏。本文旨在探討偏側(cè)、近中線或雙側(cè)骨水泥注入方案對單節(jié)段胸腰段OVCF患者術(shù)后疼痛程度及圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響，為治療方案制定提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究屬于回顧性研究，選取我院2015年7月至2017年3月收治單節(jié)段胸腰段OVCF患者共165例，根據(jù)骨水泥注入方案不同分為A組、B組及C組，每組各55例。三組分別采用偏側(cè)、近中線或雙側(cè)骨水泥注入方案治療。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；b)單椎體骨折；c)患側(cè)的椎體后凸Cobb角<40°；d)年齡≥65歲；e)方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)椎體爆裂性骨折；b)多椎體骨折；c)脊柱畸形；d)嚴(yán)重全身感染；e)脊柱結(jié)核及腫瘤；f)凝血功能障礙；g)心腦肝腎功能障礙；h)臨床資料不全。

1.3 治療方法 全部患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，常規(guī)擺放俯臥位后局麻手法按壓復(fù)位骨折節(jié)段。對于無法耐受長期俯臥位或單側(cè)椎體明顯破裂行單側(cè)穿刺，其余則行雙側(cè)穿刺。穿刺進(jìn)針點選擇正位椎弓根外緣9點或3點，穿刺椎體前緣后拔出針芯，更換導(dǎo)針并置入工作套管達(dá)椎體后緣前4～5 mm，再鉆孔達(dá)椎體前方。調(diào)制骨水泥至拉絲期后其推注進(jìn)入椎體，其中A組患者推注骨水泥偏椎體一側(cè)(見圖1a)；B組患者推注骨水泥超椎體中線但未徹底充滿對側(cè)椎體(圖1b)；C組患者推注骨水泥充滿雙側(cè)椎體(見圖1c)。注射過程中行X線透視觀察有無骨水泥外漏，待骨水泥凝固后拔出套管完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) a)疼痛評價采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，分值0～10分，分值越高提示疼痛越明顯；觀察時間點為術(shù)前、術(shù)后1d、12周、24周及48周[5]；b)記錄患者骨水泥滲漏和再次骨水泥注入例數(shù)，計算百分比。

a 單側(cè)分布 b 超椎體中線分布 c 雙側(cè)分布

2 結(jié) 果

2.1 三組患者手術(shù)前后VAS評分比較 B、C組患者術(shù)后1 d疼痛VAS評分均顯著低于A組(P<0.05)；三組患者術(shù)后12周、24周及48周疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 三組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分比較分)

2.2 三組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 C組患者骨水泥滲漏發(fā)生率均顯著低于A、B組(P<0.05)，而A組患者再次骨水泥注入率則顯著高于B、C組(P<0.05，見表3)。全部患者均無神經(jīng)壓迫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表3 三組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

OVCF是老年人群常見骨科疾病之一，其發(fā)病率隨年齡增加而不斷升高。患者因多種生理原因?qū)е鹿橇砍掷m(xù)減少，骨質(zhì)脆性顯著增加，在無外力或輕微外力沖擊下即可出現(xiàn)骨小梁骨折，誘發(fā)椎體形狀和正常生物力線改變[6]。此外，骨折導(dǎo)致骨髓水腫還可對感覺神經(jīng)末梢引起不良刺激，產(chǎn)生持續(xù)腰背部疼痛，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[7]。

老年OVCF患者因身體機能下降、合并多種慢性疾病等影響，往往難以耐受開放手術(shù)，且術(shù)后需長期臥床還可進(jìn)一步導(dǎo)致心肺功能下降，死亡率居高不下[8]。近年來微創(chuàng)椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)已成為老年OVCF患者臨床治療首選，將骨水泥注入骨折椎體后彌散可實現(xiàn)良好椎體剛度恢復(fù)，分散軸向應(yīng)力，提高骨折穩(wěn)定性[9]。已有研究顯示[10]，骨折椎體內(nèi)骨水泥分布在椎體生物力學(xué)和化學(xué)環(huán)境改變中發(fā)揮著重要影響作用。而骨水泥注入方案不同導(dǎo)致椎體內(nèi)分布差異對于老年OVCF患者總體療效及安全性方面影響是否具有差異尚無明確定論。

本次研究結(jié)果中，B、C組患者術(shù)后1 d疼痛VAS評分均顯著低于A組(P<0.05)，三組患者術(shù)后12周、24周及48周疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示近中線或雙側(cè)骨水泥注入方案較單側(cè)注入有助于提高老年OVCF患者早期疼痛緩解效果。筆者認(rèn)為這可能與單側(cè)穿刺骨水泥注入時未填充對側(cè)，導(dǎo)致術(shù)后微骨折風(fēng)險增加，局部神經(jīng)末梢不良刺激無法消除，且椎體內(nèi)偏向負(fù)載形成密切相關(guān)[11]。B組患者注入骨水泥超過正中線到達(dá)對側(cè)，盡管未徹底充滿但亦可獲得一定疼痛改善效果；而C組患者將骨水泥充滿兩側(cè)則可最大限度地恢復(fù)椎體剛度及強度，且無椎體負(fù)荷現(xiàn)象[12]。本次研究結(jié)果中，B組和C組患者術(shù)后1 d疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，筆者分析認(rèn)為椎體骨水泥填充范圍及劑量與疼痛緩解效果弱相關(guān)，少量骨水泥分布即可獲得明顯臨床療效是造成這一現(xiàn)象關(guān)鍵原因。已有研究顯示[13-14]，骨水泥注入椎體模型后多呈彌漫型類球形分布，且自中心向四周彌散；但在臨床實踐過程中往往難以觀察真正分布情況，多認(rèn)為其在骨折椎體中向椎體內(nèi)空腔及低壓區(qū)域彌散，如椎體前、中或椎板塌陷處。

本次研究結(jié)果中，C組患者骨水泥滲漏發(fā)生率均顯著低于A、B組(P<0.05)，而A組患者再次骨水泥注入率則顯著高于B、C組(P<0.05)，證實單節(jié)段胸腰段OVCF患者行雙側(cè)骨水泥注入在避免骨水泥滲漏和降低再次骨水泥注入率方面具有優(yōu)勢。偏側(cè)骨水泥注入時為最大限度保證骨水泥分布廣泛均勻，多于骨水泥凝固早期注入，而液態(tài)骨水泥易經(jīng)骨折間隙滲出椎體[15]；同時需增加內(nèi)傾角度以促進(jìn)骨水泥偏中央注入，而這增加椎弓根內(nèi)側(cè)壁刺破風(fēng)險，并進(jìn)一步導(dǎo)致骨水泥滲入椎管或出現(xiàn)脊髓直接損傷[16]。

綜上所述，近中線或雙側(cè)骨水泥注入方案用于單節(jié)段胸腰段OVCF患者治療可有效緩解術(shù)后早期疼痛，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，價值優(yōu)于偏側(cè)骨水泥注入方案。但受限于入組樣本量少、隨訪時間短、單一中心、對多節(jié)段骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等可能影響手術(shù)療效的因素未行亞組分析，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模前瞻性臨床研究證實。