陳紅青，李志香，李春燕

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy, HDP)是妊娠期發(fā)生的以血壓升高為主要表現(xiàn)的一種綜合性疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，HDP的主要病理變化是全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，分娩過(guò)程中的劇烈疼痛及緊張情緒均可能加重血管痙攣程度，促進(jìn)HDP發(fā)生與發(fā)展[2]。隨著麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)水平的不斷提高及普及，分娩鎮(zhèn)痛作為產(chǎn)程中減輕產(chǎn)痛的主要手段，其效果與安全性已得到廣泛認(rèn)可。除了有效緩解疼痛程度以外，分娩鎮(zhèn)痛還能起到平穩(wěn)降壓、預(yù)防子癇、減輕產(chǎn)程中應(yīng)激反應(yīng)程度的作用，繼而提高子宮血供，降低胎兒窘迫、窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為了客觀評(píng)價(jià)無(wú)痛分娩應(yīng)用于HDP產(chǎn)婦分娩中的安全性及對(duì)母嬰結(jié)局的影響，選取2017-01至2018-03在我院分娩的HDP產(chǎn)婦170例，進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛安全性及結(jié)局分析，旨在對(duì)臨床有一定借鑒作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017-01至2018-03我院分娩的HDP產(chǎn)婦共246例，診斷標(biāo)準(zhǔn)以《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》作為診斷依據(jù)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)相關(guān)檢查后明確為非重度子癇前期，且血壓水平在140～150/90～100 mmHg之間；(2)年齡24～40歲，單胎、頭位；(3)無(wú)麻醉禁忌證、無(wú)陰道分娩禁忌證；(4)產(chǎn)婦及家屬了解研究的目的自愿入組，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度子癇；(2)伴有心、肝、腦、腎等重癥疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；(3)凝血功能障礙；(4)產(chǎn)婦存在原發(fā)性宮縮乏力；(5)頭盆不稱，胎兒宮內(nèi)缺氧。共入選170例，根據(jù)產(chǎn)婦是否同意采取分娩鎮(zhèn)痛，分為對(duì)照組(常規(guī)分娩組)93例，研究組(分娩鎮(zhèn)痛組)77例。對(duì)照組年齡24～37歲，平均(29.54±8.21)歲；孕36～40周，平均(38.55±2.58)周；其中初產(chǎn)婦63例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；合并糖尿病38例；糖化血紅蛋白(5.67±0.72)%；血壓：收縮壓(145.4±6.8) mmHg，舒張壓(95.2±5.4)mmHg；尿蛋白(1.52±0.45)g/d。研究組年齡24～40歲，平均(29.12±8.83)歲；孕36～40周，平均(38.17±1.34)周；其中初產(chǎn)婦47例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；合并糖尿病33例；糖化血紅蛋白(5.76±0.66)%；血壓：收縮壓(146.2±7.7)mmHg，舒張壓(94.8±6.3)mmHg；尿蛋白(1.57±0.57)g/d。兩組臨床資料具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分娩方法 (1)對(duì)照組：常規(guī)經(jīng)陰道分娩，于分娩前將產(chǎn)婦送入待產(chǎn)區(qū)，由助產(chǎn)人員給予專業(yè)監(jiān)護(hù)，分娩全程中及時(shí)給予指導(dǎo)與心理干預(yù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、心率及產(chǎn)程進(jìn)展情況。(2)研究組：無(wú)痛分娩，將產(chǎn)婦送至待產(chǎn)區(qū)后，宮口開至2～4 cm并且出現(xiàn)規(guī)律性宮縮時(shí)，在L2～3間隙部給予硬膜外穿刺，穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管注入1%利多卡因(天津金耀藥業(yè)有限公司出品，生產(chǎn)批號(hào)1702271)5 ml，測(cè)試導(dǎo)管是否位于硬膜外，測(cè)試成功后，使用羅哌卡因(AstraZeneca生產(chǎn))1.5 μg/ml與芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司生產(chǎn))配制為8～12 ml混合注射液經(jīng)導(dǎo)管注入，使感覺(jué)平面達(dá)到T10～S4的水平，給藥速度根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)體情況維持于5～8 ml/h；當(dāng)宮口開至10 cm時(shí)停止。待產(chǎn)過(guò)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)，并注意休息；產(chǎn)程中對(duì)產(chǎn)婦給予生命體征、胎心監(jiān)護(hù)，疼痛反應(yīng)觀察與麻醉水平維持，根據(jù)孕婦的排尿情況，適時(shí)留置導(dǎo)尿管。

若產(chǎn)程中出現(xiàn)難產(chǎn)，可給予縮宮素、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會(huì)陰切開，若產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力及胎兒窘迫等情況可緊急剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程的血壓水平、分娩疼痛程度、難產(chǎn)及處理情況、產(chǎn)婦并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況、新生兒結(jié)局。分娩疼痛程度以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，得分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重[4]。難產(chǎn)及處理是指術(shù)中需要應(yīng)用催產(chǎn)素、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會(huì)陰切開及緊急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦并發(fā)癥指產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后子癇、胎盤早剝、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>500 ml)。鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)指產(chǎn)后產(chǎn)婦尿潴留、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、下肢肌力減弱等鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)。新生兒結(jié)局包括：胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。全部數(shù)據(jù)中的計(jì)量資料均以兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩情況及住院時(shí)間 研究組陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在陰道分娩孕產(chǎn)婦中，研究組催產(chǎn)素應(yīng)用率高于對(duì)照組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)和會(huì)陰切開率低于對(duì)照組，第1產(chǎn)程和第2產(chǎn)程均短于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組高血壓孕產(chǎn)婦分娩情況及住院時(shí)間對(duì)比

注：陰道分娩助產(chǎn)和陰道分娩產(chǎn)程的評(píng)估對(duì)象均為陰道分娩孕產(chǎn)婦，對(duì)照組和研究組例數(shù)分別為62例和65例。

2.2 陰道分娩產(chǎn)婦各階段血壓水平及疼痛程度 鎮(zhèn)痛前，兩組的收縮壓和疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第1產(chǎn)程和第2產(chǎn)程，研究組收縮壓和疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 兩組產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、尿潴留等并發(fā)癥和不良反應(yīng)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2 兩組高血壓產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)婦各階段血壓水平及分娩VAS評(píng)分對(duì)比

表3 兩組高血壓產(chǎn)婦并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比 (%)

2.4 新生兒情況 兩組胎兒窘迫發(fā)生率和轉(zhuǎn)兒科率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組新生兒窒息率低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4),研究組新生兒Apgar評(píng)分(8.1±1.0)高于對(duì)照組(6.2±3.1)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 兩組高血壓產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局統(tǒng)計(jì)對(duì)比 (n;%)

3 討 論

分娩的第1產(chǎn)程，由于陣發(fā)的宮縮，胎兒對(duì)子宮下段、宮口的進(jìn)行性擴(kuò)張?jiān)斐僧a(chǎn)婦劇烈的疼痛[5]。由于節(jié)律性的宮縮頻率不斷加快，宮體亦會(huì)產(chǎn)生不同的缺血現(xiàn)象，由于盆底組織和宮口擴(kuò)張的加速，產(chǎn)婦會(huì)陰及下腹會(huì)產(chǎn)生劇烈的牽涉痛[6-8]。HDP產(chǎn)婦在第1產(chǎn)程中如何降低孕產(chǎn)婦的疼痛程度以很好的控制血壓、心率等指標(biāo)的波動(dòng)，提高自娩率、盡量降低剖宮產(chǎn)率已成為保障HDP產(chǎn)婦分娩及新生兒安全的重要基礎(chǔ)。分娩鎮(zhèn)痛是重要的減輕分娩疼痛的方法，能夠極大的緩解產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的疼痛程度，提高順娩率，繼而對(duì)改善母嬰結(jié)局發(fā)揮重要的促進(jìn)作用。并且隨著我國(guó)麻醉、鎮(zhèn)痛技術(shù)水平的不斷提高，分娩鎮(zhèn)痛的安全性亦得到臨床廣泛認(rèn)可。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)婦分娩過(guò)程的疼痛程度低于對(duì)照組，因此研究組產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)程度也相對(duì)較低，分娩鎮(zhèn)痛使研究組產(chǎn)婦的血壓水平能夠平穩(wěn)的保持在接近正常范圍內(nèi)。研究組第1、2產(chǎn)程的收縮壓明顯低于對(duì)照組的。有研究認(rèn)為，無(wú)痛分娩可有效縮短第1、2產(chǎn)程的時(shí)間對(duì)于保持產(chǎn)婦體力具有積極作用[9]。本研究中，研究組第1、2產(chǎn)程時(shí)間分均少于對(duì)照組，證明HDP產(chǎn)婦應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛具有提高順娩率且不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，縮短產(chǎn)程可降低分娩過(guò)程對(duì)HDP形成的刺激從而降低其分娩過(guò)程中第1、2產(chǎn)程的血壓水平，與文獻(xiàn)[9]結(jié)論基本相符。筆者認(rèn)為，第1產(chǎn)程時(shí)HDP產(chǎn)婦血壓能穩(wěn)定于正常水平，有利于保持產(chǎn)婦產(chǎn)力與對(duì)分娩過(guò)程的耐受度；第1產(chǎn)程末到第2產(chǎn)程時(shí)，兩組中均有部分產(chǎn)婦采取剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦因使用分娩鎮(zhèn)痛，減少實(shí)施硬膜外阻滯麻醉時(shí)間，能更短時(shí)間內(nèi)解除母胎危險(xiǎn)；第三產(chǎn)程相對(duì)較短，兩組產(chǎn)婦的血壓水平均無(wú)過(guò)大波動(dòng)，此時(shí)研究組產(chǎn)婦仍低于對(duì)照組，對(duì)于預(yù)防或降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有明確作用。

劉雁峰等[10]研究表明分娩鎮(zhèn)痛可有效提高順產(chǎn)率。本研究結(jié)果證明，研究組產(chǎn)婦因血壓水平保持在相對(duì)理想狀態(tài)，自然分娩率高于對(duì)照組。由于研究組產(chǎn)婦產(chǎn)力維持較好其產(chǎn)鉗助產(chǎn)率也低于對(duì)照組，而兩組的催產(chǎn)素應(yīng)用率雖有差異，但分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用HDP產(chǎn)婦中不會(huì)增加分娩延遲的發(fā)生概率。研究組產(chǎn)婦住院時(shí)間短于對(duì)照組；提示分娩鎮(zhèn)痛可提高HDP產(chǎn)婦的陰道分娩率并縮短分娩后住院時(shí)間。研究組產(chǎn)婦因血壓較對(duì)照組理想，其子癇、胎盤早剝、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均低于對(duì)照組。文獻(xiàn)[11]報(bào)道HDP可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)、窒息甚至是死胎、死產(chǎn)，但通過(guò)及時(shí)有效的治療、控制等方法可將HDP對(duì)胎兒的不良影響降到最低點(diǎn)，與本研究結(jié)論相符。

本研究中，研究組胎兒窘迫、新生兒窒息率均低于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，證明了分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于HDP產(chǎn)婦中，能夠通過(guò)減輕疼痛刺激達(dá)到降低產(chǎn)婦分娩應(yīng)激程度與血壓水平，繼而改善產(chǎn)婦分娩方式，提高新生兒質(zhì)量的目的。研究組產(chǎn)婦的各項(xiàng)不良反應(yīng)均稍低于對(duì)照組，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本數(shù)較少有關(guān)，因此我們認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于妊娠期高血壓患者中安全可靠，不會(huì)增加其在分娩過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，HDP產(chǎn)婦較普通健康產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中發(fā)生各種高危并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。分娩鎮(zhèn)痛能夠極大的緩解其在分娩過(guò)程中的疼痛刺激，使產(chǎn)婦的血壓水平維持在相對(duì)較低的水平，從而改善了產(chǎn)婦的分娩方式、提高HDP分娩的安全性，繼而提高了新生兒質(zhì)量，對(duì)于改善母嬰結(jié)局具有重要的積極意義。