李小龍，謝 媛

急性腦梗死為臨床多發(fā)腦血管不良反應(yīng)，對(duì)患者身心及家庭、社會(huì)均造成了巨大負(fù)擔(dān)[1]。急性腦梗死治療關(guān)鍵在于及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)域的血流灌注，促使患者神經(jīng)功能及日常生活能力改善，多采取機(jī)械取栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、動(dòng)脈溶栓及靜脈溶栓等措施實(shí)施干預(yù)[2]。靜脈溶栓治療時(shí)間窗較短，多數(shù)患者就診時(shí)多已錯(cuò)失靜脈溶栓最佳治療時(shí)機(jī)，臨床多建議采取動(dòng)脈溶栓治療[3]。近年來，隨著介入技術(shù)及臨床操作技術(shù)不斷提升，經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈介入溶栓術(shù)在急性腦梗死治療中發(fā)揮了重要作用，其可快速恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注，挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)損傷程度[4]。我院2016-12至2017-05 經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)治療急性腦梗死40例，取得較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院80例急性腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡20～80歲；(3)發(fā)病時(shí)間前循環(huán)8 h以內(nèi)；后循環(huán)12 h以內(nèi)；或發(fā)病時(shí)間不明，頭部CT未證實(shí)大面積腦梗死；(4)NIHSS評(píng)分8～25分；(5)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造影劑過敏或者嚴(yán)重腎功能不全者；(2)30 d內(nèi)有手術(shù)史的或者有顯著凝血異常的，血糖異常者(懷疑低血糖或高血糖昏迷); (3)CT顯示大面積腦梗死者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組與研究組，每組40例。研究組男23例，女17例，平均(59.13±10.81)歲，發(fā)病至溶栓時(shí)間(4.14±1.63)h；對(duì)照組男26例，女14例，平均(58.66±11.16)歲，發(fā)病至溶栓時(shí)間(4.23±1.59)h,兩組年齡、性別、發(fā)病至溶栓時(shí)間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)藥物治療，參照具體病情程度給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、降脂、降壓、阿司匹林及氯吡格雷、脫水等干預(yù)；并采取rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，批準(zhǔn)文號(hào)S20110051)靜脈溶栓治療，應(yīng)用劑量為0.9 mg/kg， 1 min內(nèi)靜脈推注10% rt-PA藥量，其余90%于1 h內(nèi)靜脈滴注完成；24 h后進(jìn)行顱腦CT檢查，無出血后服用阿司匹林200 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采取經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)，首先將血壓降至185/110 mmHg以下，局部麻醉后，采用改良Seldinger穿刺法置入6F導(dǎo)管鞘，主動(dòng)脈弓造影后了解主動(dòng)脈弓型并大致確定血管阻塞的部位，選擇合適的造影導(dǎo)管全腦動(dòng)脈造影，以確定患者動(dòng)脈的閉塞部位及血管代償情況。未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞或穿支血管顯影差：選擇癥狀對(duì)應(yīng)側(cè)或者穿支顯影差的一側(cè)動(dòng)脈主干，先給予尿激酶10萬 U(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023295)，之后給予尿激酶2萬U，注射尿激酶期間要隨時(shí)觀察血管再通情況及患者癥狀體征，觀察15 min后結(jié)束治療，術(shù)后靜脈滴注尿激酶10萬～20萬U，持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療后7 d神經(jīng)功能及臨床癥狀分值，其中神經(jīng)功能依據(jù)NIHSS量表予以評(píng)估，分值越低神經(jīng)功能恢復(fù)效果越好，并依據(jù)NIHSS分值變化評(píng)估療效：NIHSS分值減少≥85%為顯效；NIHSS分值減少18%～84%為有效；NIHSS分值減少<18%為無效；總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；臨床癥狀分值依據(jù)mRS量表予以評(píng)估，自正常至死亡分別計(jì)0～6分[6]。(2)血管再通情況，治療結(jié)束后實(shí)施DSA檢查，參照TIMI血流灌注分級(jí)予以評(píng)估，TIMI 0～1級(jí)為未通；TIMI 2級(jí)為部分再通；TIMI 3級(jí)為完全再通[7]。(3)隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS分值及mRS分值 治療前兩組NIHSS分值及mRS分值間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組NIHSS分值及mRS分值較治療前降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組腦梗死患者NIHSS分值及mRS分值比較 分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.2 臨床療效與血管再通 研究組總有效37例(92.5%)，明顯高于對(duì)照組的30例(75.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，研究組完全再通26例(65.0%)，明顯高于對(duì)照組的17例(42.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組腦梗死患者臨床療效與血管再通情況比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 研究組心絞痛、嚴(yán)重室性心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05，表3)。兩組發(fā)生血管再閉塞、心源性休克差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組兩組腦梗死患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討 論

目前，臨床多采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、降脂等常規(guī)措施對(duì)急性腦梗死進(jìn)行綜合干預(yù)，雖然在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但整體療效及神經(jīng)功能恢復(fù)效果不佳。急性腦梗死發(fā)病后，缺血半暗帶組織仍存在部分供血，且受損程度較輕，于一定時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)供血?jiǎng)t可有效恢復(fù)該區(qū)域腦組織功能為溶栓治療理論依據(jù)[8]。目前，臨床常用的溶栓方式包括靜脈溶栓及動(dòng)脈溶栓，其中r-TPA靜脈溶栓治療為急性腦梗死一級(jí)推薦治療方案，溶栓藥物會(huì)經(jīng)靜脈流經(jīng)全身，流至靶血管的藥量較少，但增加藥物應(yīng)用劑量則會(huì)增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且易對(duì)機(jī)體其他部位產(chǎn)生一定損傷[9，10]?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[11]中指出，針對(duì)不適合采取靜脈溶栓治療或經(jīng)靜脈溶栓治療失敗的腦血管病患者，可采取動(dòng)脈溶栓治療。

近些年，隨著介入技術(shù)進(jìn)一步完善，上世紀(jì)90年代導(dǎo)管技術(shù)被引入溶栓治療中，本研究結(jié)果表明，對(duì)照組采取常規(guī)藥物治療的急性腦梗死，治療有效率僅為75.0%，研究組臨床療效達(dá)92.5%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后研究組NIHSS及mRS分值改善幅度均較對(duì)照組明顯，表明采取經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)治療急性腦梗死可更有效緩解急性腦梗死患者臨床癥狀，再通閉塞血管，促使患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高治療效果。同時(shí)，本研究采用尿激酶為理想溶栓藥物，半衰期僅為10～15 min，不具備抗原性，特別是對(duì)新鮮血栓效果更加顯著[12，13]。但該藥物溶栓作用為非選擇性，應(yīng)用劑量較大則會(huì)引發(fā)全身高纖溶血癥，甚至可造成顱內(nèi)出血，因此本研究于動(dòng)脈溶栓治療過程中，給予尿激酶后密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間等，避免藥物應(yīng)用不當(dāng)增加治療風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究有3例血管未通，家屬拒絕進(jìn)一步行支架取栓手術(shù)，分析其原因可能為大血管中血栓體積較大、血栓形成長(zhǎng)度較長(zhǎng)，尿激酶無法徹底溶解血栓，且其責(zé)任血管通常伴有重度動(dòng)脈硬化，其所致內(nèi)皮損傷會(huì)引發(fā)、促進(jìn)局部血栓形成，即使血管再通后仍存在較高再閉塞風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)處理措施。

綜上所述，采取經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)治療急性腦梗死，可有效緩解臨床癥狀，提高治療效果及血管再通率，促使患者神經(jīng)功能及早恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但本組樣本較少，我們將擴(kuò)大樣本，不斷完善隨訪結(jié)果，進(jìn)行更深入地研究。