張瑛杰，劉芳寧，范克新，孫騰飛

重癥肺炎病情危重，進(jìn)展快，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其主要表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、呼吸困難加重，后期可出現(xiàn)腦水腫、腦疝表現(xiàn)，但常規(guī)吸氧難以糾正。普通氣泡式氧氣濕化所吸入氧氣的濕度不夠，易導(dǎo)致鼻咽部不舒適，痰液排除效果較差；應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療重癥肺炎的不良反應(yīng)多，患者依從性差。近年來發(fā)現(xiàn)，高流量濕化儀可以彌補(bǔ)以上不足，成為非高碳酸血癥的重癥患者供氧的選擇之一，但是與無創(chuàng)呼吸機(jī)相比，其療效仍有爭議。2016-07至2018-07對重癥肺炎患者60例分別采用高流量濕化吸氧與無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，并對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院收入院的重癥肺炎患者60例。所有患者均符合美國胸科學(xué)會2001年指南中的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，痰液黏稠度Ⅲ度，血氧飽和度80%～90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在多臟器衰竭、腫瘤、凝血功能紊亂及嚴(yán)重威脅生命的器質(zhì)性疾病者；(2)存在高流量吸氧濕化儀或雙水平氣道正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的禁忌者：(3)合并高碳酸血癥(PaCO2≥45 mmHg)；需要緊急氣管插管；意識不清(格拉斯哥昏迷評分≤12分)者；(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要使用血管活性藥物者。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，高流量濕化組和對照組，每組30例。其中高流量濕化組女14例，男16 例，平均年齡(65.3±10.3)歲；對照組女16例，男14例，平均年齡(61.6±11.3)歲。兩組患者一般資料具有可比性。所有患者或監(jiān)護(hù)者均簽署知情同意書。

1.2 方法 60例患者入院后均接受常規(guī)氧療、抗感染、祛痰以及維持水電解質(zhì)酸堿平衡治療。同時(shí)為患者開展有效的心理疏導(dǎo)和健康宣教工作，使患者的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒得以疏解。(1)高流量濕化組：采用PT101AZ高流量濕化儀(新西蘭費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限公司)，初始溫度設(shè)置為37 ℃，流量40 L/min，氧濃度0.5，調(diào)節(jié)合適的吸入氧濃度和流量使血氧飽和度盡量維持在90%～95%。呼吸循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，可首先逐漸下調(diào)流量至20 L/min，其次下調(diào)吸氧濃度至0.3，高流量濕化儀每日持續(xù)應(yīng)用，直至能夠過渡到鼻導(dǎo)管吸氧, 時(shí)間為72 h。(2)對照組：進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療(型號：HumidAire 2i， RESMED公司 )，以S/T方式輔助呼吸直至撤機(jī)。通氣頻率設(shè)置為16～20 次/min。初始時(shí)，吸氣壓設(shè)置為6～8 cmH2O，EPAP設(shè)置為2～3 cmH2O，由鼻罩側(cè)旁的孔洞接入氧氣，將氧氣供給量進(jìn)行合理設(shè)置，逐漸將IPAP 提高到12～20 cm H2O，將EPAP 提高到4～6 cm H2O，使患者經(jīng)皮血氧飽和度盡量維持在90%～95%。當(dāng)患者需要進(jìn)食，吐出痰液，或需要進(jìn)行溝通時(shí)，可以將面罩取下，但面罩取下的時(shí)間不宜過長，通氣時(shí)間2～3 h，通氣3～4次/d。呼吸循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，可慢慢將壓力減小，使應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的時(shí)間慢慢縮短，過渡到鼻導(dǎo)管吸氧,時(shí)間為72 h。

1.3 吸痰 在兩組受試者進(jìn)行試驗(yàn)前晨起8點(diǎn)進(jìn)行第1次吸痰，并留取痰標(biāo)本。此后在給予治療72 h當(dāng)日晨起8點(diǎn)吸痰并留取痰標(biāo)本，每次留取痰標(biāo)本量應(yīng)≥1 ml。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定 (1)觀察指標(biāo)：兩組治療前及治療72 h后臨床癥狀、血?dú)?、呼吸頻率、痰液黏稠度。(2)療效評定標(biāo)準(zhǔn)：有效，能夠過渡到鼻導(dǎo)管吸氧，且在吸氧濃度為35%時(shí)，血氧飽和度92%～ 96%持續(xù)12 h。顯效,能夠過渡到鼻導(dǎo)管吸氧，且在吸氧濃度為35%時(shí)，經(jīng)皮血氧飽和度在96%以上持續(xù)12 h。無效,應(yīng)用高流量濕化儀或無創(chuàng)呼吸機(jī)癥狀持續(xù)無改善，對高流量濕化儀或者無創(chuàng)呼吸機(jī)不耐受。需要更換抗菌藥物或惡化，呼吸衰竭[動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，伴有或不伴二氧化碳分壓>50 mmHg，為呼吸衰竭，甚至死亡]。(3)痰液黏稠度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度，痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度，痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留，易被水沖洗干凈；Ⅲ度，痰液外觀明顯黏稠常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗掉。

2 結(jié) 果

2.1 療效評定 治療72 h后，高流量濕化組有效20例(66.7%)，顯效9例(30.0%)，無效1 例(3.3%)，行機(jī)械通氣；對照組有效18例(60.0%)，顯效6例(20.0%)，無效6例(20.0%)，其中5例2 h行機(jī)械通氣；1例不能耐受無創(chuàng)呼吸機(jī)。高流量濕化組顯效率達(dá)96.7%明顯高于對照組的80.0%，無效率明顯低于對照組，兩組對比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 痰液黏稠度比較 治療72 h兩組痰液黏稠度對比，高流量濕化組Ⅰ度21例(70.0%)，Ⅱ度8例(26.7%)，Ⅲ度1例(3.3%)。對照組Ⅰ度4例(13.3%)，Ⅱ度17例(56.7%)，Ⅲ度9例(30.0%)，高流量濕化組痰液黏稠度較治療前明顯好轉(zhuǎn)，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 血氧分壓及呼吸頻率比較 兩組治療后血氧分壓、呼吸頻率方面比治療前得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后高流量濕化組血氧分壓改善方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，在呼吸頻率控制方面，高流量濕化組與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組重癥肺炎患者血CO2分壓、血氧分壓及呼吸頻率的比較

注：與治療前比較，①P<0.05，與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

經(jīng)鼻高流量氧療是通過鼻塞導(dǎo)管直接將空氧混合的高流量氣體輸送給患者的一種新的氧療方式。高流量濕化儀可以利用氣體的射流原理和黏附，將通過特制噴射管的氧氣激發(fā)成高速渦流，將周圍空氣圈人而形成高流量的稀釋氧混合氣流，提供可調(diào)節(jié)的氧流量(2～60 L/min)，也可提供可調(diào)節(jié)的氧濃度(21%～100%)。內(nèi)置加溫濕化器可輸送高達(dá)37 ℃，100%相對濕度的氣體。本研究發(fā)現(xiàn)，高流量濕化組有效率為66.7%、顯效率為30.0%，明顯高于對照組。文獻(xiàn)[2]對高碳酸血癥的急性低氧性呼吸衰竭患者310例采用高流量濕化及無創(chuàng)呼吸機(jī)研究，結(jié)果顯示，無創(chuàng)通氣組與高流量濕化組相比，90 d死亡率危險(xiǎn)比率為2.5，可見高流量濕化組的遠(yuǎn)期插管率及死亡危險(xiǎn)均較對照組低。

氣道濕化不足會導(dǎo)致呼吸道干燥不適、纖毛活動減弱，黏液纖毛的清除系統(tǒng)是肺的第二道防線。高流量濕化儀內(nèi)置加溫濕化器可達(dá)37 ℃，100%相對濕度的氣體，加熱呼吸管路也在內(nèi)置濕化器的監(jiān)控之下，既可以有效控制冷凝水，又可以保證有足夠溫濕度的氣體完全輸送給患者，經(jīng)過濕化和加溫的氣體，改善了黏液纖毛系統(tǒng)的功能，減輕痰液黏稠度，有利于痰液引流，從而減輕肺部感染[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用高流量濕化儀后，Ⅲ度痰液黏稠度患者較治療前顯著減少，與對照組比較痰液黏稠度明顯好轉(zhuǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，高流量濕化儀可達(dá)60 L/min的氧流量，大于患者的吸氣峰流量，能夠提供了一定的肺泡外和肺泡壓力，提供持續(xù)氣道正壓，對擴(kuò)張鼻咽部清除死腔，改善吸氣末肺容積，降低吸氣阻力，減少患者呼吸做功和氧耗，提供氧氣，改善氧合有一定作用。此外，通過改善黏液纖毛系統(tǒng)的功能，改善痰液黏稠度，可減少肺不張的形成，也可改善氧合狀況。高流量濕化儀組PO2由治療前的(48.87±2.96) mmHg上升至(56.86±2.29)mmHg，可見高流量濕化儀治療效果顯著，對照組經(jīng)過治療后雖然也有一定的改善，但兩組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見高流量濕化儀在改善氧分壓方面明顯優(yōu)于無創(chuàng)呼吸機(jī)。

呼吸衰竭患者胸腔和腹壁的協(xié)調(diào)運(yùn)動經(jīng)常受到影響，表現(xiàn)出不同步胸腹運(yùn)動的患者呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要機(jī)械通氣，從而導(dǎo)致預(yù)后較差。在最近的研究中發(fā)現(xiàn)，高流量濕化儀治療對胸腹同步性的影響[4-6]，使用高流量濕化儀治療后，呼吸頻率可從25次/min顯著下降到21次/min。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組均改善了呼吸頻率，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，對于重癥肺炎患者，高流量濕化儀是一種安全、有效并且依從性良好的治療方式，它可以作為重癥肺炎患者的早期治療手段，能夠顯著改善呼吸參數(shù)，可作為此類患者的一線呼吸支持手段。下一步需要更多的臨床實(shí)踐，并進(jìn)行更深入地研究。