霍銀輝，孫晨岑，李 娜

有機(jī)磷殺蟲藥屬于我國常見農(nóng)業(yè)用藥，對于人類、牲畜均具有較強(qiáng)的毒性。近年來，有機(jī)磷殺蟲藥引起的中毒事件頻發(fā)，成為社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)[1，2]。中毒后患者病情進(jìn)展較快，若不予以及時治療致死率較高，目前臨床尚無針對其治療統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。筆者對我院收治的70例急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者進(jìn)行觀察，分析兩種不同治療方案對患者血清心肌酶譜、淀粉酶、CRP水平的影響，為臨床用藥提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014-04至2017-09我院收治的70例急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者為研究對象。70例入院均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、瞳孔縮小等癥狀，部分伴有咳嗽、咳血性泡沫痰、頭暈、乏力，甚至昏迷；按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各35例，對照組男12例，女23例，年齡30～65歲，平均(43.52±1.35)歲；其中輕度(血清膽堿酯酶活性水平下降至正常下限值40%～60%)9例，中度(下降至正常下限值20%～40%)19例，重度(下降至正常下限值<20%)7例；觀察組男11例，女24例，年齡30～65歲，平均(44.13±1.63)歲；其中輕度者7例，中度者20例，重度者8例。兩者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院均行常規(guī)治療，包括吸氧、利尿、輸液、抗生素等綜合干預(yù)，期間給予徹底洗胃，對于皮膚中毒者，對其患處予以反復(fù)清洗。(1)對照組：靜脈滴注阿托品(世貿(mào)天階制藥；批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H32020236)3～20 mg，平均用藥(8.36±2.11)mg，治療劑量：輕度3～5 mg/h；中度2～10 mg/30 min；重度10～20 mg/15 min，同時給予氯解磷定(上海旭東海普藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20153102)0.4～1.6 g治療，平均(0.97±0.09)g，輕度0.4～0.8 g；中度在輕度基礎(chǔ)上給予0.4 g/h；重度首劑量1.2～1.6 g/h，隨后依據(jù)0.4 g/h，持續(xù)4～6 h。(2)觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，執(zhí)行階梯劑量序貫療法，即輕度，予以靜脈注射阿托品2.0 mg/h→2.0 mg/2 h→1.0 mg/h→0.5 mg/4 h；中度，起始劑量5.0 mg/30 min，隨后逐漸減量執(zhí)行序貫療法；重度，起始劑量10.0 mg/15 min；聯(lián)合氯解磷定肌肉注射，在患者就診時肌注1支(0.5 g)；輕度，入院8 h、24 h各肌注1支；中度于6、24、32、48 h分別肌注1支；重度則在入院后間隔6 h注射1支；阿托品平均用量(4.36±1.20)mg，氯解磷定平均用量(1.11±0.33)g；兩組首次持續(xù)床旁血濾治療時間超過12 h，隨后依據(jù)患者病情、體溫、血壓、水電失衡等情況酌情調(diào)整后續(xù)治療時間，超濾量需結(jié)合患者全天液體治療量以及生理需要量進(jìn)行設(shè)定，治療均以癥狀消除為準(zhǔn)，期間藥量、藥時均酌情調(diào)整，最終兩組患者均治療3～7 d病情獲得緩解，平均(5.13±0.15)d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者入院時、治療后7 d(清晨空腹下)均抽取靜脈血3 ml，通過離心機(jī)分離血清后，采用速率法檢測肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清淀粉酶，儀器為全自動生化分析儀(日立7600型)，期間所有作業(yè)均依據(jù)試劑盒說明書完成；血清C反應(yīng)蛋白(CRP)則采用免疫透射比濁法檢測。

1.5 結(jié)果 治療后患者CK、AST、淀粉酶、CRP水平改善幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者治療前后各指標(biāo)比較

2 討 論

心肌酶是現(xiàn)階段臨床公認(rèn)反映人體心肌損傷程度的主要指標(biāo)，但也有研究認(rèn)為，單用心肌酶水平的增高程度來評價有機(jī)磷殺蟲藥引起的心肌損傷并不準(zhǔn)確，仍存在誤差[3]，原因可能為有機(jī)磷殺蟲藥中毒后，患者可繼發(fā)呼吸麻痹、肝腎衰竭、肌肉顫動等，隨著此類組織的逐漸損傷亦可導(dǎo)致心肌酶水平增高。肌鈣蛋白屬于心肌蛋白質(zhì)，主要集中存在人體心肌內(nèi)，較之心肌酶相比，其含量更高，屬于一種高特異度、敏感性的指標(biāo)水平[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者CK、AST、淀粉酶、CRP水平改善幅度明顯優(yōu)于對照組。由此提示阿托品(靜滴)+氯解磷定階梯肌注方案在治療中更具效果[5]。阿托品屬于抗膽堿藥，攝入后可與體內(nèi)乙酰膽堿競爭副交感神經(jīng)節(jié)后乙酰膽堿M-受體，依次拮抗過量乙酰膽堿對毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)癥狀。氯解磷定為有機(jī)磷酸酯類解毒藥與膽堿酯酶復(fù)活劑，促使磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位恢復(fù)活力，同時其親核性基團(tuán)直接與磷酸化基團(tuán)結(jié)合，共同脫離膽堿酯酶，使膽堿酯酶恢復(fù)原態(tài)。本組患者入院無重要臟器嚴(yán)重疾患，采取阿托品與氯解磷定的聯(lián)合方案救治中，為保證治療效果最大化和安全性，采用階梯劑量序貫療法途徑給藥，由此治療的優(yōu)勢相對明顯，重視患者個體癥狀表現(xiàn)、中毒程度、用藥表現(xiàn)等酌情調(diào)整，有助于促進(jìn)救治的成功率，這可能就是該給藥途徑治療方案好于常規(guī)統(tǒng)一用藥的原因[6]。筆者采用CK、AST、淀粉酶、CRP水平等指標(biāo)結(jié)合評價不同治療方案的效果，其中CK是臨床測定骨骼肌疾病、心肌疾病的重要指標(biāo)[7]。AST不易釋放入血，在人體肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死情況下，線粒體型AST可從線粒體中釋放，導(dǎo)致血清AST增高，因此，對此指標(biāo)的檢測有助于了解人體肝臟、心肌、腎組織等損傷程度。血清淀粉酶主要功能為分解多糖(包括糖原與淀粉)。CRP是臨床常見的檢測指標(biāo)，人體在出現(xiàn)感染、組織損傷時血漿內(nèi)蛋白質(zhì)可出現(xiàn)急劇上升，以激活補(bǔ)體、加強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用等調(diào)理作用，屬于一種非特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物[8]。通過上述4項指標(biāo)檢測患者治療后機(jī)體功能恢復(fù)情況，靜注阿托品聯(lián)合階梯肌注氯解磷定方案效果更佳，因此建議將其作為治療急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者的首選治療方案。

總之，在治療急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒時，靜注阿托品聯(lián)合階梯肌注氯解磷定方案有助于提升臨床療效，改善患者機(jī)體各指標(biāo)水平，具有推廣應(yīng)用價值。