洪 燕，余建瑋，蘭智慧，張?jiān)?，王麗華，黎業(yè)鵬，劉良倚

慢性咳嗽是臨床常見癥、多發(fā)病之一，臨床以咳嗽>8周, 咳嗽為主或唯一癥狀、X線胸片無(wú)明顯異常為特征[1]，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”病中的“久咳”“頑咳”“難治性咳嗽”等范疇。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性咳嗽、肺炎等疾病報(bào)道較多，臨床療效肯定[2,3]。本課題旨在研究洪廣祥教授中醫(yī)中藥診治慢性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)。洪廣祥教授為第二屆國(guó)醫(yī)大師，從醫(yī)近60年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，畢生致力于肺系疾病的臨床研究，率先提出“治肺不遠(yuǎn)溫”“治痰治瘀以治氣為先”等理論[4]。隨洪教授侍診多年，受益匪淺。本研究建立洪廣祥大師臨證診治慢性咳嗽醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)醫(yī)案進(jìn)行分析，總結(jié)洪教授診治慢性咳嗽的方藥規(guī)律、臨證思路，并探討其學(xué)術(shù)思想，有利于提高中醫(yī)治療慢性咳嗽的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取的105例慢性咳嗽病案均為洪廣祥教授在江西省中醫(yī)院門診慢性咳嗽患者以及已發(fā)表的文章、書籍中的慢性咳嗽醫(yī)案。慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華結(jié)核和呼吸雜志》[1]“咳嗽的診斷與治療指南(2015)”：咳嗽超過(guò)8周；X線胸片無(wú)明顯異常；以咳嗽為主或唯一癥狀者。入選標(biāo)準(zhǔn):所入選醫(yī)案均是以咳嗽為唯一或主要癥狀為主訴的醫(yī)案；X線胸片無(wú)明顯異常的醫(yī)案；有較完整的癥狀、舌脈、方藥的醫(yī)案；單純采用中藥內(nèi)服治療的醫(yī)案。經(jīng)復(fù)診或隨訪確定取得良好臨床療效的病例。治療結(jié)果達(dá)到《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有效和痊愈的病例[5]。排除合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙或精神障礙等。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 將患者診療信息包括性別、年齡、就診日期、病名、主證、舌脈、方藥輸入計(jì)算機(jī)，病歷文本用XML軟件標(biāo)記，在中醫(yī)診療云平臺(tái)上對(duì)病歷進(jìn)行初步規(guī)范，再將規(guī)范詞輸入Access建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用Access的窗體功能，構(gòu)建與數(shù)據(jù)源相鏈接的縱欄式窗體，利用功能控件組建方便數(shù)據(jù)錄入、編輯、顯示的錄入窗口，將所取的數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整理，即將病名、證名、中藥名的錯(cuò)字、別字規(guī)范化。

1.2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 由于教授獨(dú)特的病歷書寫習(xí)慣，與教材、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)不盡相同，為便于數(shù)據(jù)分析，需要對(duì)四診信息、病因病機(jī)、方藥等統(tǒng)一規(guī)范。規(guī)范原則上盡量保留原文的語(yǔ)義。以病歷抽提的詞為原始詞，參照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，逐層分解，構(gòu)建多層次的規(guī)范詞表。藥物名稱的規(guī)范以《中藥學(xué)》[6]為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考《中藥大辭典》[7]。如玄參、元參統(tǒng)稱為元參，棗皮、山萸肉稱為山萸肉，鬼箭羽、衛(wèi)矛統(tǒng)稱為衛(wèi)矛，北柴胡統(tǒng)稱為柴胡，生黃芪統(tǒng)一為黃芪，法半夏統(tǒng)稱為半夏，生麻黃統(tǒng)一為麻黃等。

1.3 典型病例 患者，女，46歲，2009-11-12初診。主訴：干咳反復(fù)發(fā)作2年余，尤以受涼或溫差變化大時(shí)、遇特殊異味如油煙味、煤氣等，易誘發(fā)干咳，夜間及清晨咳嗽較頻，氣溫升高咳嗽可明顯減輕，無(wú)氣喘。平素怯寒易感冒，有過(guò)敏性鼻炎病史。曾在某醫(yī)院住院診治，診斷為“咳嗽變異型哮喘”。經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療，干咳緩解，但不能控制，仍易感冒和干咳反復(fù)發(fā)作。舌質(zhì)紅而潤(rùn)，舌苔白黃微膩，脈象浮弱細(xì)滑。辨證屬氣陽(yáng)虛弱兼寒邪客肺。先治寒邪客肺之標(biāo)，后治氣陽(yáng)虛弱之本。治法宜溫肺散寒，宣肺止咳。方用溫肺煎加減：生麻黃10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，紫苑10 g ，款冬花10 g，矮地茶15 g，天漿殼15 g，辛夷花10 g，蒼耳子10 g，黃芩10 g，厚樸10 g。7劑，1劑/d，水煎服。二診：訴服藥后咳嗽明顯改善，浮脈已去，余癥同前。原方再服7劑。三診：咳嗽已減4/5，但怯寒及對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力未見改善，脈象細(xì)弱，舌苔薄白微膩。服前方14劑寒邪客肺已除，氣陽(yáng)虛弱，衛(wèi)氣不固仍存在。治法改用益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯：生黃芪30 g，防風(fēng)15 g，炒白術(shù)10 g，補(bǔ)骨脂10 g，仙靈脾15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，紅棗6枚，炙甘草10 g，北柴胡10 g，升麻10 g，西黨參30 g。14劑， 1劑/d，水煎服。四診：服上方后體質(zhì)明顯改善，怯寒及對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力大為改善，干咳未發(fā)作。囑原方續(xù)服3個(gè)月。3個(gè)月后復(fù)診，病情穩(wěn)定，體質(zhì)改善，未有感冒，慢性咳嗽無(wú)反復(fù)。囑續(xù)服補(bǔ)中益氣丸合咳喘固本沖劑以鞏固療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)納入的105例病案，數(shù)據(jù)管理采用Microsoft Access軟件，采用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用均數(shù)、頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方藥的規(guī)律。一般資料中，年齡計(jì)算均值標(biāo)準(zhǔn)差，最小值、最大值，性別計(jì)算頻數(shù)。方劑和中藥的概貌分析，計(jì)算方劑、中藥在醫(yī)案中出現(xiàn)的百分比，按照百分比的范圍分類列出統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入105例，其中男29例，女76例。發(fā)病年齡2～77歲，平均(39.21±18.11)歲，以青中年患者多見。

2.2 方劑使用情況 共使用方劑36個(gè)(其中洪教授經(jīng)驗(yàn)方9個(gè))，出現(xiàn)頻次較多的有5個(gè)方劑，分別是溫肺煎、麻黃連翹赤小豆湯、清咽利竅湯、竅癢煎、益氣護(hù)衛(wèi)湯(表1)。

表1 洪廣祥國(guó)醫(yī)大師診治慢性咳嗽的方劑分析

2.3 使用中藥情況 涉及使用的中藥共138味，常用的前29味出現(xiàn)頻次較多的中藥有甘草、法半夏、生姜、麻黃等。包括了溫肺煎的組方成份全方8味中藥、麻黃連翹赤小豆湯的組方成份全方8味中藥、清咽利竅湯的組方成份全方12味中藥、竅癢煎的組方成份中的3味中藥、益氣護(hù)衛(wèi)湯的組方成分中的5味中藥。最常用的前13味中藥為甘草、法半夏、生姜、麻黃、枳實(shí)、蘇葉、天漿殼、矮地茶、薄荷、細(xì)辛、桔梗、杏仁、木蝴蝶。其中溫肺煎組方成份中的中藥最多，占6味。

3 討 論

慢性咳嗽是臨床常見癥之一，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”病中的“久咳”“頑咳”“難治性咳嗽”等范疇。洪廣祥教授依據(jù)長(zhǎng)期的臨床觀察和實(shí)踐，診治慢性咳嗽，收到很好的臨床療效。

本研究統(tǒng)計(jì)的105個(gè)慢性咳嗽醫(yī)案中，所使用的方劑共36個(gè)(其中洪教授經(jīng)驗(yàn)方9個(gè))，中藥138味。最常用排在前5位的方劑是溫肺煎、麻黃連翹赤小豆湯、清咽利竅湯、竅癢煎、益氣護(hù)衛(wèi)湯。其中溫肺煎，清咽利竅湯、竅癢煎，益氣護(hù)衛(wèi)湯為洪教授經(jīng)驗(yàn)方。最常用的方劑溫肺煎早在1993年洪教授率先提出了“治肺不遠(yuǎn)溫”，依據(jù)慢性咳嗽多與外感風(fēng)寒有關(guān)的發(fā)病特點(diǎn)，創(chuàng)制“冬菀止咳顆粒”(溫肺煎加味)，2005年研制開發(fā)成為國(guó)家三類新中藥[8-9]。組方主要成分為生麻黃、細(xì)辛、生姜、法半夏、紫苑、款冬花、矮地茶、天漿殼，用于寒邪客肺證咳嗽，溫散肺寒、宣肺止咳。

麻黃連翹赤小豆湯系《傷寒論》為濕熱黃疸偏表而設(shè)。洪教授通過(guò)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該方對(duì)濕熱郁肺所致的慢性咳嗽也有較好療效，通過(guò)處方的調(diào)整，已成為治療慢性咳嗽濕熱郁肺證的臨床經(jīng)驗(yàn)方。麻黃連翹赤小豆湯的組方成分為生麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、連翹、大棗、生姜、甘草，用于濕熱郁肺證咳嗽，清化濕熱，宣暢肺氣。洪教授認(rèn)為該方既能清利濕熱，又能宣暢肺氣；既可外散表邪，又能內(nèi)清“瘀熱”，為表里雙解、雙向調(diào)節(jié)的良方[10]。南方氣候偏濕，故該證型較常見。清咽利竅湯組方主要成分為荊芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、蘇葉、辛夷花、蒼耳子、桃仁、百部、射干、生甘草。用于痰滯咽喉證咳嗽，清咽利竅，調(diào)暢氣機(jī)，降氣止咳。益氣護(hù)衛(wèi)湯組方主要成分為生黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草、仙茅、淫羊藿。用于氣陽(yáng)虛弱證咳嗽，益氣溫陽(yáng)、護(hù)衛(wèi)御咳。竅癢煎組方主要成分為枳實(shí)、蘇葉、地膚子、白鮮皮。用于咳嗽咽癢甚者，袪風(fēng)止癢。臨床上常在前3方劑基礎(chǔ)上加味使用。

最常用的排在前29位中藥為甘草、法半夏、生姜、麻黃、枳實(shí)、蘇葉、天漿殼、矮地茶、薄荷、桔梗、細(xì)辛、木蝴蝶、杏仁、大棗、款冬花、紫菀、射干、荊芥、牛蒡子、連翹、辛夷花、蒼耳子、黃芪、赤小豆、百部、桑白皮、白鮮皮、白術(shù)、桃仁。其中包括洪教授溫肺煎、麻黃連翹赤小豆湯、清咽利竅湯三個(gè)經(jīng)驗(yàn)方方劑中的全方中藥。最常用的前13味中藥為甘草、法半夏、生姜、麻黃、枳實(shí)、蘇葉、天漿殼、矮地茶、薄荷、細(xì)辛、桔梗、杏仁、木蝴蝶?？梢姕胤渭宸絼┲械闹兴?味(法半夏、生姜、麻黃、天漿殼、矮地茶、細(xì)辛)。其中甘草出現(xiàn)頻次較高，不難理解它不僅可止咳潤(rùn)肺，且在各方劑中起調(diào)和諸藥的作用。法半夏、生姜、麻黃、細(xì)辛、天漿殼、矮地茶、杏仁、桔梗具有溫肺化痰、宣肺止咳作用[11,12]，枳實(shí)、蘇葉、木蝴蝶具有行氣降逆止咳作用。體現(xiàn)了洪教授“治肺不遠(yuǎn)溫”“治痰治瘀以治氣為先”的重要學(xué)術(shù)思想[4]。

本研究中的典型病例，西醫(yī)診斷為咳嗽變異型哮喘，中醫(yī)診斷為寒邪客肺型咳嗽。辨證氣陽(yáng)虛弱，衛(wèi)氣不固，兼夾外感，寒邪客肺，肺失宣肅。先治寒邪客肺之標(biāo)，后治氣陽(yáng)虛弱之本。經(jīng)服用溫肺散寒方藥后，咳嗽緩解，說(shuō)明中醫(yī)辨證論治的特色和優(yōu)勢(shì)。洪教授認(rèn)為應(yīng)用寒涼清肺藥以清熱消炎治療，這實(shí)際上是對(duì)西醫(yī)炎性反應(yīng)觀念的一種曲解，在臨床上違背了中醫(yī)藥治療以辨證論治為指導(dǎo)的原則?？人宰儺愋拖碌穆钥人?，其基本病機(jī)仍屬氣機(jī)逆亂?；颊叨嘁詺怅?yáng)虛弱，衛(wèi)氣不固，易致外邪“入手太陰肺經(jīng)”，尤以風(fēng)寒邪為首。風(fēng)寒束肺，肺失肅降，氣機(jī)逆亂，而上逆作咳。風(fēng)寒致病宜溫散，風(fēng)去寒除，不止咳而咳自止。此時(shí)若用寒涼法，會(huì)使肺氣郁閉，無(wú)止咳效果，反使咳嗽遷延、加重。本案的第二階段應(yīng)用益氣溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)治本法，溫陽(yáng)益氣護(hù)衛(wèi)湯合補(bǔ)中益氣湯加減，以溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)，補(bǔ)益宗氣，改善了患者的體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的防御能力，達(dá)到了扶正以祛邪的目的。體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的科學(xué)性和優(yōu)越性。

本研究結(jié)果可見，洪教授診治慢性咳嗽非局限于某方某藥，而是謹(jǐn)守病機(jī)，同病異治，將辨證論治貫穿于治療的全過(guò)程，靈活應(yīng)用經(jīng)方、驗(yàn)方，將慢性咳嗽分成了四證型進(jìn)行擬方用藥，寒邪客肺證、濕熱郁肺證、痰滯咽喉證、氣陽(yáng)虛弱證，分別選用溫肺煎、麻黃連翹赤小豆湯、清咽利竅湯、益氣護(hù)衛(wèi)湯治療，達(dá)到溫肺散寒、清化濕熱、調(diào)暢氣機(jī)、益氣溫陽(yáng)的作用。始終以祛邪扶正、調(diào)暢氣機(jī)、標(biāo)本兼治為治療原則。

總之，本研究通過(guò)收集完整的洪教授臨證診治慢性咳嗽的臨床醫(yī)案，在傳統(tǒng)學(xué)術(shù)繼承的基礎(chǔ)上從信息學(xué)角度全面分析了洪教授病案，挖掘其方藥規(guī)律， 數(shù)據(jù)挖掘體現(xiàn)了洪教授臨床診治慢性咳嗽重在辨證施治，應(yīng)用經(jīng)方、驗(yàn)方得心應(yīng)手，遣方用藥精妙獨(dú)到，充分發(fā)揮了中醫(yī)診治慢性咳嗽的特色和優(yōu)勢(shì)，有利于廣大中醫(yī)學(xué)者學(xué)習(xí)和繼承，進(jìn)一步提高中醫(yī)治療慢性咳嗽的療效。