朱雪麗，蘇東美，陳治宇，溫 月

血液透析是連續(xù)性替代腎臟功能治療慢性腎衰竭的療法[1]。就目前的醫(yī)學(xué)水平而言，血液透析是延續(xù)急慢性腎衰竭患者生命最安全有效的治療方式之一[2，3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，血液透析技術(shù)逐漸完善，腎臟替代法越來越廣泛普及，使進(jìn)行血液透析的患者生命顯著延長[4]，但也產(chǎn)生如高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎病骨病等并發(fā)癥[5]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。由于透析液中含有鈣成分，長期血液透析亦會(huì)導(dǎo)致高血鈣的發(fā)生，從而引起血鈣血磷代謝紊亂[6]，可并發(fā)心血管疾病，增加患者病死率。因此，將患者的血鈣磷濃度維持在一個(gè)安全范圍，將會(huì)極大降低并發(fā)癥的程度和概率。低鈣透析液是最直接有效降低血鈣的方式，此外，也可配合藥物聯(lián)合治療[7]。目前，臨床上使用的多數(shù)含鈣磷結(jié)合劑在有效降低血磷水平的同時(shí)，會(huì)引起鈣吸收過量。相關(guān)研究報(bào)道指出，鹽酸司維拉姆可有效緩解高血磷癥狀，且對(duì)血鈣濃度無影響[8]。除此之外，司維拉姆也能積極參與人體血脂代謝活動(dòng)，進(jìn)而緩解病情。本研究旨在探究鹽酸司維拉姆聯(lián)合低鈣透析液治療對(duì)血液透析患者血清高密度脂蛋白、血磷、血清鈣磷乘積變化及不良反應(yīng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-01至2018-01我院腎內(nèi)科進(jìn)行血液透析的慢性腎衰竭患者80例。隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例，試驗(yàn)組男25例，女15例，年齡30～65歲，平均(45.12±9.35)歲，透析時(shí)間6～12個(gè)月，平均(8.34±1.24)個(gè)月；對(duì)照組中男24例，女16例，年齡32～67歲，平均(46.42±8.35)歲，透析時(shí)間6～13個(gè)月，平均(8.48±1.04)個(gè)月。比較兩組年齡、性別、透析時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過相關(guān)檢查符合慢性腎衰竭血液透析患者的診斷[9]，血鈣水平>2.0 mmol/L，血磷>1.78 mmol/L；(2)年齡20～70歲，無妊娠哺乳期女性；(3)入組前未服用降脂藥物；(4)維持血液透析時(shí)間>6個(gè)月；(5)患者及家屬對(duì)手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在嚴(yán)重心、肝臟器疾?。?2)伴有惡性腫瘤者；(3)胃腸道手術(shù)史，胃腸功能異常；(4)手術(shù)精神病患者；(5)臨床資料虛假或不全。

1.2 方法 患者在透析期間給予碳酸鈣D3咀嚼片[10](上海通用電氣藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000670)900 mg/d，隨餐口服。且維持飲食中鈣磷成分?jǐn)z入量(鈣500 mg、磷900 mg)，血液透析機(jī)采用德國費(fèi)森尤斯4008S血液透析濾過機(jī)。透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽低鈣透析液，所有患者在透析過程中的血液流速、透析液流速、超濾量保持恒定狀態(tài)。

兩組患者的透析頻率均設(shè)定為3次/周，持續(xù)時(shí)間為12周。(1)對(duì)照組患者采用常規(guī)鈣濃度透析液對(duì)其血液進(jìn)行透析，透析液鈣濃度為1.75 mmol/L，(2)對(duì)試驗(yàn)組患者采取低鈣濃度的透析液為1.25 mmol/L，同時(shí)聯(lián)合服用鹽酸司維拉姆(磷能解，生產(chǎn)廠家：美國Genzyme公司，批號(hào)：H20080097)，隨餐口服，3次/d，初始劑量為800 mg/次(血磷濃度1.78～2.42 mmol/L)；按血磷濃度進(jìn)行劑量調(diào)整，血磷濃度為(1.13～1.78) mmol/L時(shí)，維持原劑量；血磷濃度>2.42 mmol/L，劑量調(diào)整為1600 mg/次，血磷濃度>1.78 mmol/L，每兩周增大劑量，具體增加量為800 mg/次，當(dāng)測得患者血磷濃度<1.13 mmol/L時(shí)停藥，每次最大服用劑量為4000 mg。治療周期12周。在血液透析期間，如患者出現(xiàn)低鈣血癥，則在每次血透治療中給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣1 g，至血鈣正常。若治療過程中患者出現(xiàn)高鈣血癥，則立即停止使用口服鈣補(bǔ)充劑—碳酸鈣D3，待血鈣降至正常后方可繼續(xù)服用，本研究中試驗(yàn)組的40例患者對(duì)1.25 mmol/L的低鈣透析液均表現(xiàn)出良好的耐受性。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測對(duì)照組和試驗(yàn)組的患者在入組及出組時(shí)血液中血鈣、血磷，鈣磷乘積及血脂各項(xiàng)水平。兩組治療周期均為12周，且均隨訪復(fù)診。(1)分別記錄兩組患者治療后血磷、血鈣濃度及鈣磷乘積水平；(2)記錄治療后患者血脂TC、TC、LDL-C、HDL-C水平；(3)記錄兩組患者不良反應(yīng)(便秘、高鈣血癥、高磷血癥、腹脹、胃痛、惡性嘔吐)發(fā)生率。采取ELISA法檢測血脂各項(xiàng)水平。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血鈣、血磷濃度及鈣磷乘積的變化 將對(duì)照組和試驗(yàn)組患者在治療后其血液中的血磷濃度及鈣磷乘積進(jìn)行對(duì)比分析，試驗(yàn)組患者的各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)。試驗(yàn)組患者在治療前后的血鈣濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組患者治療后的血鈣濃度較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組血液透析患者治療前后血鈣、血磷及鈣磷乘積的變化情況

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.2 血脂各項(xiàng)指標(biāo)水平變化 兩組患者治療后，TC、TG、LDL-C均低于治療前，HDL-C水平[3]較治療前升高(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后TC、TG、LDL-C)顯著低于同期對(duì)照組，HDL-C水平較對(duì)照組高(P<0.05，表2)。

表2 兩組血液透析患者血脂各項(xiàng)水平的比較

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.3 治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療后試驗(yàn)組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，且治療后試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血液透析患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討 論

血液透析法臨床上多用于治療慢性腎衰竭、尿毒癥或慢性腎衰竭合并難以糾正的貧血等疾病[11]，血液透析患者在臨床上的主要病表現(xiàn)為血液中鈣磷代謝紊亂，由此導(dǎo)致患者引發(fā)高鈣血癥、高磷血癥等疾病，繼而發(fā)展成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致患者發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如冠脈粥樣硬化、腎性骨病等，使患者死亡率大大提升[12]。在造成血液透析患者死亡的原因中，患者并發(fā)心血管疾病是最主要的原因。高磷血癥在血液透析患者中十分常見，這也是由于腎臟功能衰竭，腎臟磷代謝功能基本喪失。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)70%的血液透析患者的血磷濃度高于正常值[13]，這也與飲食不調(diào)及透析不完全等因素有密切聯(lián)系，當(dāng)患者體內(nèi)的血磷濃度過高，鈣磷乘積過大均可能導(dǎo)致患者誘發(fā)冠脈粥樣硬化等疾病，有研究報(bào)道，血液透析患者血磷濃度每高0.323 mmol/L，死亡相對(duì)危險(xiǎn)度增加6%。因此控制血磷濃度和鈣磷乘積可減少患者死亡率，對(duì)防止血液透析患者并發(fā)癥有重要意義[14]。

目前，鹽酸司維拉姆是一種較為新型的磷結(jié)合劑，其成分中不含鋁和鈣元素，并且可在腸道與磷酸作用，以糞便形式排出體外，在降低血清磷水平的同時(shí)而不引起患者血鈣及鈣磷乘積升高，該法適用于正在進(jìn)行透析治療的腎病晚期患者及高磷血癥患者，能夠延緩血液透析患者的血管鈣化現(xiàn)象，提高患者存活時(shí)間，通常根據(jù)患者的血磷濃度進(jìn)行劑量調(diào)整。文獻(xiàn)[15]研究表明，最為符合人體生理水平的透析液的鈣濃度為1.25 mmol/L，較低含量的鈣也能有效改善血液透析患者的高鈣血癥，繼而逐漸降低血液中的血鈣濃度，最終控制鈣磷乘積，避免血管鈣化的發(fā)生。本研究中，對(duì)80例患者進(jìn)行了12周的血液透析觀察，結(jié)果表明試驗(yàn)組患者在治療后的血磷濃度及鈣磷乘積均明顯降低，且治療前后血鈣濃度無明顯差異，而對(duì)照組治療后血磷濃度無明顯降低，且血鈣濃度升高，這也進(jìn)一步證實(shí)了使用低鈣透析液(1.25 mmol/L)可有效減輕血鈣負(fù)荷[16]，加之鹽酸司維拉姆在降低血磷同時(shí)對(duì)血鈣無影響，也即減少了低血鈣癥狀的發(fā)生。除此之外，血液透析患者還常伴有脂質(zhì)代謝異常，TC、TG、LDL-C、HDL-C水平異常更是引發(fā)患者動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，本研究中，試驗(yàn)組HDL-C含量明顯升高，這說明低濃度鈣透析液能最大程度的改善患者的脂質(zhì)代謝活動(dòng)，促使機(jī)體內(nèi)的脂質(zhì)向“去沉積”方向進(jìn)展，進(jìn)而緩解了患者并發(fā)癥的產(chǎn)生，這也與張兵等[17]的研究相符合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組不良反應(yīng)的人數(shù)主要以胃腸道反應(yīng)居多，患者服用鹽酸司維拉姆后，部分患者出現(xiàn)輕中度腹脹，便秘惡心等胃腸道癥狀，這些癥狀可通過指導(dǎo)患者對(duì)飲食進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，同時(shí)服用杜密克乳糖溶液即可使這些不良病癥逐步減輕。

綜上所述，采取鹽酸司維拉姆與低鈣透析液聯(lián)合治療可顯著改善血液透析患者血清高密度脂蛋白、血磷、血清鈣磷乘積水平，該法療效顯著，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣。