郭霜 李選鵬 滿江位 姜春倩 牛紀(jì)平 韓淵明 付生軍 楊立

1蘭州大學(xué)泌尿外科研究所；蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科；甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心；甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室730030蘭州

2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院兒科

腎移植是治療晚期腎病的有效手段，親屬活體供腎移植作為家庭自救方式之一，已成為腎臟供體來(lái)源的重要補(bǔ)充部分［1-2］?；铙w供腎的切取傳統(tǒng)采用開(kāi)放供腎切取術(shù)（open live donor ne?phrectomy，ODN），但其手術(shù)創(chuàng)傷較大；手助腹腔鏡供腎切取術(shù)（hand-assisted laparoscopic live do?nor nephrectomy，HLDN）作為腹腔鏡活體供腎切 取 術(shù)（laparoscopic live donor nephrectomy，LDN）的改進(jìn)術(shù)式，術(shù)者可通過(guò)手助裝置將非優(yōu)勢(shì)手伸入腹腔協(xié)助腹腔鏡手術(shù)，使術(shù)者的手可以直接接觸擬切除的臟器，控制出血，觸摸常規(guī)腹腔鏡手術(shù)時(shí)難以察覺(jué)的微小病變，協(xié)助進(jìn)行牽引和顯露，降低腹腔鏡手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性［3］。而手助后腹腔鏡供腎切取術(shù)（hand-assist?ed retroperitoneoscopic live donor nephrectomy，HRPLDN）為HLDN的一種。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2008年1月－2018年1月同期開(kāi)展HRPLDN和ODN，我們通過(guò)回顧性分析HRPLDN供者的臨床資料，與同期ODN供者的臨床資料進(jìn)行對(duì)照，比較其臨床療效和安全性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究供者均為自愿無(wú)償捐獻(xiàn)，供者均身體健康，供受者關(guān)系均符合《人體器官移植條例》規(guī)定范圍內(nèi)的合法親屬，經(jīng)我院人體器官移植倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和備案，由上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)核準(zhǔn)。手術(shù)時(shí)間為2008年1月－2018年1月，排除資料不全及隨訪缺損的患者，共納入90例供者，其中HRPLDN組43例，ODN組47例。兩組臨床資料見(jiàn)表1。

HRPLDN組43例親屬供者，其中男13例，女30例，年齡（50.7±6.3）歲。供者BMI為（22.7±2.5）kg/m2，隨訪時(shí)間為（35.1±24.5）個(gè)月。供受者關(guān)系中，父母捐給子女35例，兄弟姐妹之間7例，其中異卵雙生4例，同卵雙生1例，非雙胞胎2例，夫妻之間1例。其中漢族41例，少數(shù)民族2例。

ODN組47例親屬供者，其中男21例，女26例，年齡（41.0±13.1）歲。供者BMI為（22.5±2.3）kg/m2，隨訪時(shí)間為（35.7±24.8）個(gè)月。供受者關(guān)系中，父母捐給子女26例，兄弟姐妹之間20例，其中異卵雙生6例，同卵雙生1例，非雙胞胎13例。夫妻之間1例。漢族45例，少數(shù)民族2例。

供受者ABO血型配型均相容。淋巴毒交叉配型均為陰性，群體反應(yīng)型抗體均小于10%。供者無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)高血壓、糖尿病、心肺疾病和肝腎疾病等病史，術(shù)前查血清肌酐、尿素氮、肝功等生化指標(biāo)均正常，為觀察是否存在泌尿系統(tǒng)畸形、腎血管分支情況和分腎功能，供者術(shù)前均行同位素腎圖、泌尿系統(tǒng)CT三維重建和血管成像，同位素腎圖檢查腎小球?yàn)V過(guò)率，雙腎分腎腎功能均正常，術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。

HRPLDN組左側(cè)供腎38例，右側(cè)5例，其中3例存在1支以上腎動(dòng)脈；ODN組左側(cè)供腎35例，右側(cè)12例，其中4例存在1支以上腎動(dòng)脈。對(duì)于所有的捐獻(xiàn)者來(lái)說(shuō)，優(yōu)先選擇左腎，但對(duì)于綜合評(píng)估右腎更容易更安全時(shí)選擇右腎。腎臟選擇遵守將相對(duì)更好的腎臟留給供者的同時(shí)兼顧供受者的手術(shù)安全，結(jié)合具體情況綜合考慮選擇側(cè)別［1］。所有手術(shù)均由具有豐富腎移植經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生完成。

表1 兩組供者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法

HRPLDN組：供者氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，側(cè)臥位，升高腰橋，供腎側(cè)在上采用腹膜后入路，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌單，于髂棘上方2橫指處取2 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下，使用大彎鉗撐開(kāi)腰背筋膜并進(jìn)入腹膜后腔，左手示指充分?jǐn)U張腹膜后腔，將自制擴(kuò)張器放入腹膜后腔，注入氣體700 mL，擴(kuò)張3～5 min后取出氣囊，置入腹腔鏡，直視下分別于腋前線、腋后線肋緣下建立5 mm、12 mm Trocar，置入腹腔鏡器械，游離腹膜外脂肪，切開(kāi)腎周筋膜，首先完全游離腎臟及部分輸尿管，然后暴露腎蒂，可見(jiàn)腎動(dòng)脈、腎靜脈，并見(jiàn)腰靜脈、生殖靜脈及腎上腺靜脈，分別離斷腎上腺中央靜脈、生殖靜脈和起始于腎靜脈并騎跨在腎動(dòng)脈上方的腰靜脈。進(jìn)一步游離輸尿管至髂血管交叉處，期間注意保護(hù)輸尿管血供，待腎臟游離完畢，腎血管完全顯露后，取同側(cè)腹直肌旁切開(kāi)，依次切開(kāi)皮膚、皮下，將腹膜推向腹側(cè)，直入腹膜后間隙，手沿此切口進(jìn)入腹膜后腔，同時(shí)以手腕部堵住手術(shù)切口以防氣體泄露，充分分離腎臟周?chē)M織，將輸尿管游離足夠長(zhǎng)后用Hem-o-lok夾閉，剪刀離斷輸尿管后充分游離握住腎臟，于腎動(dòng)脈根部和腎靜脈根部依次用兩枚Hem-o-lok夾閉并迅速用剪刀離斷。直接將腎臟用手取出送工作臺(tái)灌注，并對(duì)創(chuàng)面徹底止血，檢查手術(shù)創(chuàng)面無(wú)明顯出血后，于髂前上棘處Trocar孔留置F22引流管，逐層關(guān)閉切口。

ODN組：傳統(tǒng)經(jīng)腰第11肋間或經(jīng)第12肋緣下切口，進(jìn)入腹膜后，打開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊，沿腎表面鈍性分離腎臟，充分游離腎動(dòng)靜脈，離斷腎上腺中央靜脈、生殖靜脈和起始于腎靜脈并騎跨在腎動(dòng)脈上方的腰靜脈，游離輸尿管至髂血管交叉處，游離足夠長(zhǎng)度后用Hem-o-lok夾閉，剪刀離斷輸尿管，分別雙重結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈，腎臟送工作臺(tái)灌注，創(chuàng)面徹底止血，檢查手術(shù)創(chuàng)面無(wú)明顯出血后，放置腹膜后引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

本中心通過(guò)門(mén)診、電話和微信等多種方式對(duì)供受者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)隨訪，比較HRPLDN和ODN供者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、動(dòng)靜脈長(zhǎng)度、輸尿管長(zhǎng)度、切口長(zhǎng)度、出血量和圍手術(shù)期并發(fā)癥，比較術(shù)后24 h尿量、術(shù)后3 d內(nèi)是否需用止痛藥、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生的情況，比較供者術(shù)后7 d、1個(gè)月和3個(gè)月三個(gè)時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)計(jì)的腎功能指標(biāo)Scr，隨訪供、受者恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料比較

共納入90例供者，其中HRPLDN組43例，ODN組47例；兩組供者年齡分別為（50.7±6.3）歲vs.（41.0±13.1）歲，兩組之間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.53，P=0.000）；關(guān)于性別、種族、BMI、隨訪時(shí)間、供腎側(cè)別、血管分支及術(shù)前肌酐水平兩組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)中、術(shù)后資料比較

90例活體供腎切取術(shù)均順利完成，移植手術(shù)均成功，HRPLDN組無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放者。HRPLDN組和ODN組熱缺血時(shí)間為（92.2±17.5）svs.（80.2±16.3）s，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.38，P=0.001）；出血量為（67.9±26.1）mLvs.（80.0±25.6）mL，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－2.22，P=0.029）；切口長(zhǎng)度為（9.2±1.0）cmvs.（13.3±1.6）cm，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－14.93，P=0.000）；術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)為（5.7±1.7）dvs.（6.8±2.1）d，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－2.65，P=0.010）；術(shù)后3 d需止痛的患者分別為1和8例，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.88，P=0.049）。手術(shù)時(shí)間、動(dòng)靜脈長(zhǎng)度、輸尿管長(zhǎng)度和術(shù)后24 h尿量均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)肌酐水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0 5）。術(shù)后常規(guī)2～4 d拔除引流管。HRPLDN組術(shù)后切口脂肪液化1例，ODN組術(shù)后切口脂肪液化2例，切口感染1例。

HRPLDN組受者1例出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，2例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，ODN組受者1例出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，3例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，給予治療后均恢復(fù)正常，其余受者腎功能均恢復(fù)良好。

表2 兩組供者術(shù)中、術(shù)后資料比較

3 討論

活體供體腎切除術(shù)是一種特殊的外科手術(shù)，因?yàn)樗窃诮】等松砩线M(jìn)行的。因此，在不損害移植物功能的前提下盡可能保證捐贈(zèng)者的安全及減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)是非常重要的。研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自活體捐獻(xiàn)者的器官具有比已故捐獻(xiàn)者具有更優(yōu)異的移植物存活率及更好的生活質(zhì)量［4-6］，因此對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間等待死亡器官捐獻(xiàn)的患者來(lái)說(shuō)，活體捐獻(xiàn)也是一個(gè)可行的選擇。

目前活體供腎切取的手術(shù)方式主要有ODN、LDN、HLDN和機(jī)器人輔助腹腔鏡供腎切取術(shù)，腹腔鏡活體取腎根據(jù)手術(shù)路徑分為經(jīng)腹腔和后腹腔途徑。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，其在活體供腎切取方面的應(yīng)用不斷得到推廣，其逐漸成為活體供腎切除方式的首選。與ODN相比，LDN具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，然而LDN熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)［7］，因此，LDN基礎(chǔ)上的第一例HLDN于1998年得到實(shí)施［8］，隨后手助腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)不斷得到認(rèn)可，手助的情況下不僅具有直接觸覺(jué)反饋的優(yōu)勢(shì)，而且具有手動(dòng)解剖的可能性，在出血的情況下能通過(guò)手動(dòng)壓迫，更加容易和快速地控制出血，更快地移除腎臟以獲得更好的空間定向，并且有利于腎臟更快地恢復(fù)［9］。李濤等通過(guò)對(duì)1 230例活體供腎取腎患者行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HLDN與ODN相比，HLDN術(shù)式的手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，但HLDN術(shù)式的術(shù)中出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時(shí)間較短，HLDN術(shù)式提高了手術(shù)的安全性，降低了手術(shù)難度［10］。

HLDN與LDN相比，失血量更少，熱缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間更短，并且能縮短學(xué)習(xí)曲線，并可能提高LDN經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生的操作安全性，因此在活體供腎移植中HLDN似乎優(yōu)于LDN［11-13］。

Sanjaya等［14］回顧了507例HRPLDN供者顯示，HRPLDN是一種非常有效的治療方法，熱缺血時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，切除右腎或左腎均安全，在多次腹部手術(shù)或高BMI的患者中具有優(yōu)勢(shì)。Jeannette等［15］比較經(jīng)腹和經(jīng)后腹腔途徑研究發(fā)現(xiàn)，兩種途徑的HLDN都是安全的，HRPLDN可降低熱缺血時(shí)間和術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率。

我院率先在甘肅省內(nèi)開(kāi)展LDN，由于HRPLDN較LDN具有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)后腹腔可減少對(duì)腹腔內(nèi)多個(gè)臟器的影響，因此較多采用HRPLDN，我中心比較同期HRPLDN和ODN資料研究發(fā)現(xiàn)，HRPLDN組供腎者年齡大于ODN組，其可能原因?yàn)镺DN組中兄弟姐妹之間的供腎較多，HRPLDN組父母供給子女占大部分，構(gòu)成比有較大的不同，從而HRPLDN組供者總體年齡較大。HRPLDN與ODN相比，出血量少，切口小，術(shù)后3 d需止痛的患者少，住院時(shí)間短，與既往研究結(jié)果一致［16-18］，更有利于供者恢復(fù)。HRPLDN熱缺血時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，然而對(duì)受者腎功能恢復(fù)沒(méi)有較大影響，與既往研究一致［10，16，18］，然而隨著對(duì)于手術(shù)技術(shù)手段的提升和進(jìn)步，也有研究發(fā)現(xiàn)熱缺血時(shí)間基本沒(méi)有差別［19］。

供體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0～40%［20-21］，并發(fā)癥主要包括肺不張（7.4%）、切口感染（4.3%）、氣胸（1.5%）、出血（0.9%）、肺炎（0.9%）、切口血腫（0.6%）、尿路感染（0.3%）及手術(shù)死亡（0.03%）等［19］，研究中HRPLDN組術(shù)后切口脂肪液化1例，ODN組術(shù)后切口脂肪液化2例，切口感染1例，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，充分的體現(xiàn)了手術(shù)的安全性，但同時(shí)與樣本量少有關(guān)。

切口可能會(huì)導(dǎo)致一些術(shù)后問(wèn)題，主要包括術(shù)后疼痛延長(zhǎng)、瘢痕、肋下神經(jīng)損傷或胸膜刺激等，HRPLDN組和ODN組切口長(zhǎng)度為（9.2±1.0）cmvs.（13.3±1.6）cm，HRPLDN組 切 口 短 于ODN組（t=－14.93，P=0.000），具有更好地美容效果，更容易被患者所接受。

本中心由于總體病例數(shù)量偏少，缺乏長(zhǎng)期效果的觀察，病例數(shù)量還需要不斷積累，進(jìn)一步隨訪觀察供受者遠(yuǎn)期預(yù)后。需要更多大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，觀察其長(zhǎng)期效果。

綜上所述，HRPLDN與ODN均為安全可行的手術(shù)方式，與ODN相比，HRPLDN具有出血少，美容效果好，通過(guò)減少住院時(shí)間降低成本，創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后的恢復(fù)，可替代ODN作為首選的治療手段。