劉子明 朱文平 黃定平 白培明

1廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科361004福建廈門

精索靜脈曲張的發(fā)病率占男性青壯年人群 的10%～15%［1］，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一［2］，其治療方案主要為手術(shù)治療。本研究選取227例左側(cè)精索靜脈曲張患者手術(shù)治療臨床資料，采用三種不同手術(shù)方案進行治療并比較其臨床療效和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月—2017年8月我科收治的227例左側(cè)精索靜脈曲張患者臨床資料。其中行腹膜后開放手術(shù)（Palomo術(shù)式）106例，腹腔鏡手術(shù)48例，顯微鏡手術(shù)73例，分別列為A、B、C組。入選標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南（2014版）》所制定的精索靜脈曲張診斷標準［1］；②彩色多普勒超聲檢查提示精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑＞2.0 mm，且Valsalva動作（或平靜呼吸時）可見血液反流；③精液常規(guī)分析提示少精子癥或弱精子癥。排除標準：①各種繼發(fā)性精索靜脈曲張；②復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張；③無精癥患者。所有患者術(shù)前均已告知各種手術(shù)方案及其優(yōu)缺點，結(jié)合患者及家屬意見決定手術(shù)方案并簽署知情告知書和手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法

腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Palomo術(shù)式）：左下腹斜切口（自左側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口斜向上平行于腹股溝管），分離皮下脂肪及肌層，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，在腹膜后脂肪組織內(nèi)尋及曲張精索內(nèi)靜脈1～3條，分離后予以切斷、結(jié)扎。逐層關(guān)閉切口。

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：常規(guī)在肚臍下緣、左側(cè)和右側(cè)下腹部（臍與髂前上棘連線中點）分別切一小口，置入10 mm、5 mm Trocar，取頭低腳高位。進鏡找到左側(cè)精索靜脈，剪開內(nèi)環(huán)口上方5 cm處腹膜，分離出精索靜脈，將精索靜脈兩端鈦夾夾閉，電凝鉤切斷。放出腹內(nèi)氣體，縫合切口。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：取左腹股溝外環(huán)下縱行切口，長約2 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，游離精索。轉(zhuǎn)換Leica M 525 F20手術(shù)顯微鏡。牽開輸精管。鏡下分開提睪肌及精索外筋膜，結(jié)扎其中的曲張靜脈。尋找并小心保護睪丸動脈，并注意保護數(shù)支淋巴管。左側(cè)精索內(nèi)靜脈往往相互糾纏成團并彼此交通，數(shù)目多為10～15支。分別予以游離后鉗夾、切斷，予5-0絲線結(jié)扎。逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察項目

記錄各組手術(shù)時間、住院天數(shù)；患者于術(shù)后1、3、6個月復(fù)診，觀察各種手術(shù)并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況，比較患者術(shù)前、術(shù)后6個月精液質(zhì)量變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。用x±s對計量資料進行描述，采用單因素方差（ANOVA）分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

三組患者年齡、精索靜脈曲張臨床分級構(gòu)成等基本資料比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 三組患者基本資料比較

2.2 三組患者圍手術(shù)期情況及手術(shù)并發(fā)癥比較

C組較其他兩組手術(shù)時間更長（均P＜0.05）；但其術(shù)后復(fù)發(fā)率更低（χ2值分別為7.89和8.94，均P＜0.05）；三組患者住院時間、術(shù)后睪丸萎縮、陰囊水腫、附睪腫脹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.3 術(shù)前、術(shù)后精液質(zhì)量比較

術(shù)前三組患者精子密度、總活動率、前向運動精子百分率比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月三組患者精子密度、總活動率、前向運動精子百分率均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其中C組較其他兩組改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

3 討論

精索靜脈曲張常見的手術(shù)方式多樣，各種手術(shù)方案均有其優(yōu)缺點［3］。傳統(tǒng)的Palomo術(shù)式、腹腔鏡術(shù)式均是在內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。由于此處精索靜脈從已匯合成一至數(shù)支精索內(nèi)靜脈，其優(yōu)點在于手術(shù)操作簡便，時間短，但限于解剖因素不能同時觀察和處理精索外靜脈及其交通支，因而術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高；且術(shù)中難以保護伴行的精索內(nèi)動脈，不利于術(shù)后睪丸生精功能的恢復(fù)。因此，如欲完全阻斷精索靜脈反流，必須在腹股溝管外環(huán)下即蔓狀靜脈叢尚未匯合、分流處結(jié)扎方可。但此處精索靜脈蔓狀叢分支多，直徑細?。ㄉ贁?shù)＞2 mm，多為1～2 mm甚至更細），彼此呈H形、Y形和M形交通［4］；其間混雜一至數(shù)支精索內(nèi)動脈和許多淋巴管，這也對術(shù)中解剖分辨率和術(shù)者的專業(yè)技術(shù)水平提出了更高的要求［5］。

表2 三組患者圍手術(shù)期情況及手術(shù)并發(fā)癥比較

表3 三組患者治療前及治療6個月后精液質(zhì)量分析

顯微鏡術(shù)式為外環(huán)下（低位）精索靜脈結(jié)扎提供了可能。而且由于操作區(qū)域位于皮下，相對于高位結(jié)扎術(shù)式需要切開腹壁肌層，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少［6］。在本研究術(shù)中，除結(jié)扎精索內(nèi)靜脈外，對于曲張明顯的提睪肌靜脈（精索外靜脈）也同時結(jié)扎，從而減少漏扎可能。由于在低位曲張靜脈結(jié)扎徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率自然就低于其他術(shù)式。研究表明顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率＜2%，而非顯微術(shù)式（Palomo、腹腔鏡等）術(shù)后復(fù)發(fā)率為9%～16%［7］；這也是本研究中顯微鏡手術(shù)的優(yōu)勢所在，且研究結(jié)果與相關(guān)文獻報道近似［8-9］。

顯微鏡術(shù)式多采用外環(huán)下切口，由于此處動脈側(cè)支循環(huán)較少，保護精索內(nèi)動脈（睪丸動脈）成為該手術(shù)的重要需求。雖然有學(xué)者認為由于輸精管動脈交通供血的原因，損傷該動脈不一定導(dǎo)致患側(cè)睪丸萎縮［10-11］，但保護該動脈無疑更有利于睪丸生精功能的恢復(fù)［4，12］。本院無術(shù)中多普勒輔助探查睪丸動脈，但本研究中73例采用顯微術(shù)式的患者均在術(shù)中找到睪丸動脈并妥善保護。本研究發(fā)現(xiàn)外環(huán)下睪丸動脈可能不止1支，這對手術(shù)操作提出更高的要求。對于尋找和保護睪丸動脈，我們的經(jīng)驗是：①術(shù)中適當升高患者收縮壓，大約維持于110～130 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa），此時精索內(nèi)動脈搏動區(qū)域大多清晰，指向明確；②分離動脈周圍靜脈血管時動作輕柔，切忌撕扯，需仔細辨別后再行結(jié)扎，避免誤扎；③動-靜脈粘連緊密、分離困難時，不必強行游離，可以7-0普利靈線鏡下縫扎靜脈，從而保護動脈；④術(shù)中時刻注意存在多支動脈可能，保護發(fā)現(xiàn)的所有動脈。唐松喜等［13］亦證實腹股溝外環(huán)下切口顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)存在多條睪丸動脈的可能，其中兩條以上者占68%。作者建議在顯微手術(shù)中應(yīng)充分建立睪丸動脈系統(tǒng)保護的觀念，這也是術(shù)后睪丸生精功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵所在

本研究結(jié)果顯示，治療精索靜脈曲張三種術(shù)式術(shù)后睪丸萎縮、陰囊水腫、附睪腫脹等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明，顯微鏡術(shù)式雖然操作復(fù)雜、手術(shù)時間長，但并不會出現(xiàn)更多的手術(shù)副損傷［14］。本研究圍手術(shù)期觀察發(fā)現(xiàn)：由于顯微術(shù)式在低位徹底結(jié)扎曲張靜脈，術(shù)后短期內(nèi)靜脈側(cè)支循環(huán)未能充分開放，近期出現(xiàn)附睪淤血腫脹可能性較前兩者稍多（差異無統(tǒng)計學(xué)意義），但大多于7～14 d隨側(cè)支循環(huán)充分建立而自行緩解；而陰囊水腫由于術(shù)中對重要淋巴管的刻意保護亦較少發(fā)生。這可能是三種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異的重要原因。由于術(shù)中能有效保護睪丸動脈，術(shù)后精液質(zhì)量較術(shù)前明顯改善［15］，特別是在精子密度和活動率方面明顯優(yōu)于前兩種術(shù)式，這無疑對提高患者夫婦生育概率極為有利。彭靖等［16］發(fā)現(xiàn)采用顯微鏡手術(shù)的患者術(shù)后配偶懷孕率顯著高于采用腹腔鏡手術(shù)的患者。?ayan等［17］亦證實顯微鏡手術(shù)對提高術(shù)后配偶懷孕率具有明顯效果。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的優(yōu)勢明顯，通過手術(shù)顯微鏡實現(xiàn)了低位精確結(jié)扎的目的。因而具有創(chuàng)傷小、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、精液質(zhì)量改善更顯著的優(yōu)點，雖然手術(shù)時間稍長，仍為臨床首選術(shù)式。