劉躍聞 李建中 周亞軍 李昕

1錦州醫(yī)科大學研究生學院121001遼寧錦州

2沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

PCNL由于其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、結石清除率高，術后恢復快等優(yōu)勢，已成為治療上尿路結石的主要治療方法［1-2］。其重要步驟在于碎石通道的建立，自1976年第一篇文章報道至今，人們一直習慣于在經皮腎鏡術前留置輸尿管導管來制造腎積水［3］。但臨床上有些患者因膀胱或輸尿管變異導致無法逆行留置輸尿管導管，故我們提出以術前經膀胱鏡留置雙J管代替留置輸尿管導管，并比較兩者對經皮腎鏡手術的安全性和有效性是否有差異，探討以留置雙J管代替留置輸尿管導管的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2017年1月－2017年12月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科接受PCNL手術的157例患者資料，按置管方式不同分為兩組，其中逆行留置F5輸尿管導管89例（A組），逆行留置F4.7雙J管68例（B組）。所有患者術前均常規(guī)接受血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、一般細菌培養(yǎng)＋藥敏、KUB、CTU（或三維重建）等檢查。入組標準：①腎盂、腎盞結石最大直徑＞2 cm；②腎積水深度1.5～3.0 cm。排除標準：①同時行雙側腎臟和（或）孤立腎結石手術者；②穿刺術中可見渾濁膿尿者；③腎臟先天解剖異常者；④全身身體情況較差不能耐受手術或凝血異常者。所有手術均一期完成，均由同一位經驗豐富的泌尿外科醫(yī)師完成。

1.2 手術方法

A組患者在全麻滿意后，取截石位于膀胱鏡下行輸尿管導管置入術，術后留置導尿管，將兩者共同固定于體外。改俯臥位，術者先使用超聲測量目標腎盞的腎積水深度并記錄。常規(guī)消毒鋪單，囑助手在臺下將輸尿管導管末端消毒后與注射器相連，開始向腎盂內注水，當注射完300～500 mL生理鹽水后行彩超檢查并記錄積水深度。取11肋間或12肋下、肩胛下線和腋后線之間為穿刺區(qū)域，必要時也可根據(jù)具體情況調整穿刺位置。在B超引導下使用18G穿刺針穿刺目標腎盞，退出針芯，有尿液溢出，證實穿刺成功；置入導絲，將穿刺點皮膚切開1 cm左右，退出穿刺針；使用F18帶外鞘的筋膜擴張器，一步法擴張至集合系統(tǒng)，留置外鞘作為碎石通道，開放導尿管，常規(guī)給予20 mg呋塞米+10 mg地塞米松。使用Wolf F10輸尿管鏡下鈥激光碎石，術中觀察腎盂及輸尿管上段，腎盂輸尿管內可見輸尿管導管，將結石碎石成小塊后沖出體外，并拔出輸尿管導管，經通道置入超滑導絲，順導絲置入輸尿管支架。調整雙J管位置，將雙J管尾端置入到腎盂或腎盞內，退出輸尿管鏡，留置腎造瘺管。

B組患者在全麻滿意后，取截石位，經膀胱鏡行雙J管置入術并留置導尿管。翻身取俯臥位，先行記錄腎積水程度，再將輸液器一端與導尿管相連接，打開輸液器調節(jié)開關向膀胱內灌注生理鹽水，將灌注液水袋掛高60～80 cm向膀胱內持續(xù)注水，灌注流量為250～300 mL/min，充盈膀胱后保持恒定壓力＜2.94 k Pa（30 cmH2O），靠靜水壓經雙J管反流至腎盂內，注水形成人工腎積水。當灌注完畢后，再次行彩超檢查，觀察腎盂腎盞是否擴張，腎積水深度是否有變化。穿刺及碎石通道建立同A組，碎石后留置造瘺管。兩組患者術后均在術后第1天檢查血常規(guī)、腎功電解質，術后2～3 d夾閉造瘺管，行KUB檢查，了解雙J管位置及結石清除情況。閉管1 d后，無腰痛、腰漲、發(fā)熱等情況則拔除造瘺管，次日拔出導尿管出院。1個月后行KUB檢查，視情況拔除輸尿管支架管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者年齡、性別、結石直徑、手術時間、通道建立時間等手術指標；比較患者Hb變化情況、肌酐變化情況、結石清除率、術后發(fā)熱、通道建立失敗、結石滑入輸尿管需行輸尿管鏡手術例數(shù)等指標。比較兩組患者腎積水變化情況、雙J管置入成功率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，各計量資料采用x±s表示，采用t檢驗對兩組定量資料進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗對兩組定性資料進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組數(shù)據(jù)指標分析

A組89例患者，男48例，女41例，年齡22～84歲，平均（51.3±11.7）歲。結石直徑2.2～9.1 cm，平均（2.9±1.9）cm；結石位于左側44例，右側45例。手術時間34～78 min，平均（44.3±10.9）min。B組68例患者，男33例，女35例，年齡19～81歲，平均（49.2±13.1）歲。結石直徑2.1～8.9 cm，平均（2.7±1.5）cm；結石位于左側30例，右側38例。手術時間29～77 min，平均（41.4±10.4）min。上述數(shù)據(jù)經分析除男女性別比例有差異外，其他均差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

兩組在通道建立時間、術后Hb下降值、術后Cr變化值等指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均無通道建立失敗病例，無結石滑入輸尿管需行輸尿管鏡二次碎石病例。A組有4例因輸尿管開口變異或狹窄改為留置雙J管，2例患者因膀胱炎較重膀胱內壁增厚，未能發(fā)現(xiàn)輸尿管開口；B組有3例因結石位于腎盂輸尿管連接處，嵌頓較為嚴重，雙J管未能完全置入腎內，但未影響穿刺，仍順利完成手術。B組的置管成功率要高于A組，B組的術后發(fā)熱率低于A組，均差異有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表1 兩組患者術前臨床資料情況

表2 兩組術中和術后指標比較

3 討論

PCNL成功的關鍵在于建立碎石通道［4］。目前國內外常規(guī)通過逆行輸尿管插管來人工制造腎積水，輔助提高穿刺成功率。其主要方法是經膀胱鏡插入輸尿管導管，外接注射器或輸液器，通過注射器向腎盂內注入生理鹽水制造人工腎積水。但此方法有諸多缺點，如留置在體外的輸尿管導管若消毒不嚴格可能會造成逆行感染；或是逆行插管過程中，輸尿管導管穿出腎盂造成腎實質或周圍大血管的損傷；再或是人工注水過程中，無法較好的控制注水壓力造成腎盂內壓瞬間升高，容易導致結石或尿液中的細菌等成分隨灌注液逆流入血液引起感染或發(fā)熱［5］。我院目前應用的人工制造腎積水的方法是將輸尿管導管末端與輸液器相連，外接生理鹽水，其懸掛高度距患者60～80 cm，靠靜水壓形成人工腎積水后再行穿刺建立通道。此方法由于灌注水流會通過輸尿管導管與輸尿管間隙溢出，造成腎盂內壓不穩(wěn)定，無法保持穩(wěn)定的腎積水形態(tài)，對穿刺準確性造成影響［6］。本研究于術前置入雙J管制造腎積水，在超聲監(jiān)視下可觀察到腎集合系統(tǒng)內腎積水較為穩(wěn)定，并且不會出現(xiàn)微氣泡，B超成像很清晰。穿刺成功后，由于灌注壓的持續(xù)存在，方便后續(xù)通道擴張建立及碎石清石的進行，較傳統(tǒng)的PCNL更不易形成凝血塊，視野更清晰，由此減少集合系統(tǒng)黏膜的誤傷，增加手術的安全性。

我們在術前留置雙J管代替術前留置輸尿管導管來人工制造腎積水，比較兩種方法在通道建立時間、術后血紅蛋白變化程度、術后肌酐變化程度是否有差異，結果顯示兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，且兩組均無建立通道失敗的病例。研究結果證明經皮腎鏡術前留置輸尿管導管和留置雙J管在對手術的安全有效性上無明顯差異。我們在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，術前預先留置雙J管的置管成功率要明顯高于留置輸尿管導管。

經皮腎鏡術前逆行插管的另一個目的在于防止結石滑入輸尿管。本研究中輸尿管支架組中無結石滑入輸尿管的病例。此方法不僅解決腎下盞通道放置雙J管較為困難的問題，讓術者盡可能處理更多結石或對腎盞損傷更小，無需考慮留置雙J管的問題，便于術中定位腎盂、腎盞［7-8］，還可避免碎石后再次經通道放置輸尿管支架，相對縮短了手術時間。術前膀胱鏡及術中腎鏡觀察雙J管位置提高了留置可靠性，降低了術前經膀胱鏡逆行插管對腎實質的損傷風險或是輸尿管導管穿出腎外的可能。PCNL術后發(fā)熱的原因包括術前尿路感染、術后引流不暢等，術中腎盂壓力與術后發(fā)熱也有關［9］。制作人工腎積水時，腎盂壓力會隨注水量的增加而升高，導致致熱原或病原體吸收入血［10］。在建立經皮腎通道后將導尿管開放引流，在碎石過程當中，由于雙J管較輸尿管導管管徑大、側孔多，引流更加充分，有效降低腎內壓力，從而降低了術后感染發(fā)生率［11］。當然，由于預先留置了雙J管，鈥激光碎石時可能導致誤傷雙J管，因此術中要時刻注意利用剝皮鞘隔開雙J管，以免影響術后引流的效果及附壁結石的形成。有時由于腎盂輸尿管交界處鑄型結石的阻擋，雙J管的上端不能盤曲于腎盂，此時可在輸尿管鏡直視下先插入安全導絲越過結石進入腎盂，引導雙J管的置放［12］。

綜上所述，經皮腎鏡術前經膀胱鏡預先置入雙J管的方法，在處理腎臟結石中是安全有效的。較其他方法雙J管置入成功率高，對輸尿管的損傷小，不影響人工積水的制造及腎穿刺成功率，適合臨床提倡。