趙文超 鄭明華 李文琦 周鵬 牛天力 金鑫

1泰州市人民醫(yī)院泌尿外科225700江蘇泰州

2泰州市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制科

輸尿管上段結(jié)石是泌尿系結(jié)石的一種常見類型，一般是由于腎結(jié)石在排出過程中暫時受阻，停留在輸尿管的狹窄處所致，對于直徑小于5 mm的結(jié)石98%可自行排出［1］。對于直徑在5～10 mm的結(jié)石可采用自然排石、藥物排石或ES?WL碎石治療。對于直徑大于10 mm的結(jié)石，由于停留時間較長，多伴有腎盂積水、炎性息肉包裹，ESWL治療效果差，通常需要外科干預(yù)［2］。由于開放手術(shù)存在風(fēng)險大、并發(fā)癥發(fā)生率高、預(yù)后時間長等缺點，已逐步被微創(chuàng)手術(shù)所取代［3］。由于輸尿管硬鏡碎石術(shù)在操作過程中結(jié)石容易上移而不能達(dá)到預(yù)期治療效果，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)存在術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險可能，也不被大部分患者所接受，目前臨床上最常用的手術(shù)方式為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URS）［4］。我們于2014年8月-2016年8月收治62例輸尿管上段結(jié)石（直徑大于1 cm）患者，采用上述兩種方法治療并比較兩種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后經(jīng)泌尿系B超或CT檢查確診且結(jié)石位置在第4腰椎下緣水平以上；結(jié)石直徑＞1 cm；單側(cè)結(jié)石；腎盂積水程度小于3 cm；術(shù)前常規(guī)檢查無明確手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度腎盂積水；雙側(cè)結(jié)石或合并有腎結(jié)石；嚴(yán)重泌尿系感染；合并有泌尿系腫瘤。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入62例患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與。根據(jù)手術(shù)方式不同采用隨機數(shù)字表法隨機分為MPCNL組和FURS組，兩組患者均為31例，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石據(jù)腎盂距離，腎盂積水程度方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

MPCNL：麻醉成功后患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒鋪巾，膀胱鏡下由患側(cè)置入F5輸尿管導(dǎo)管一根并留置F16尿管一根，改行俯臥位，在B超引導(dǎo)下經(jīng)11肋間或12肋下緣于腋后線與肩胛線中點選擇腎盞穿刺點。選取18號腎穿刺針進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)尿液經(jīng)由穿刺針流出后置入斑馬導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲將穿刺點逐步擴(kuò)張到F16～F18，留置穿刺鞘，置入腎鏡和鈥激光光纖（功率1.2～2.0 J，頻率15～20 Hz），擊碎結(jié)石，沖洗出碎石，拔出輸尿管導(dǎo)管并留置F5雙J管一根，經(jīng)皮腎通道內(nèi)留置F14～F16腎造瘺管一根，將外鞘拔出并固定腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)留置尿管一根，并使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后3～5 d行KUB平片檢查結(jié)石殘留情況及雙J管位置。若無明顯結(jié)石殘留則拔出腎造瘺管，術(shù)后1個月再次行KUB平片檢查觀察殘留結(jié)石排出情況并拔除雙J管。

表1 兩組患者術(shù)前資料對比分析結(jié)果

FURS：為保證手術(shù)成功率，術(shù)前患者均門診在局麻膀胱鏡下留置F6輸尿管導(dǎo)管（雙J管）兩周，擴(kuò)張患側(cè)輸尿管。麻醉成功后患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒鋪巾，直視下經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱，用異物鉗將患側(cè)雙J管拔出，將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲留置F12～F14輸尿管擴(kuò)張器至輸尿管上段，拔出輸尿管擴(kuò)張器內(nèi)芯和斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡沿導(dǎo)管置入輸尿管擴(kuò)張器內(nèi)，向上推進(jìn)至結(jié)石處，置入鈥激光光纖（200μm），鈥激光設(shè)定功率0.5～1.5 J，頻率10～15 Hz，碎石方法采用“蠶食式”，用取石網(wǎng)籃夾取較大結(jié)石，退出輸尿管軟鏡，再次置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張器內(nèi)芯后拔出輸尿管擴(kuò)張鞘，留置F5雙J管，常規(guī)留置尿管一根，使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2 d行KUB平片檢查結(jié)石殘留情況及雙J管位置。若無明顯結(jié)石殘留則術(shù)后1個月再次行KUB平片檢查觀察殘留結(jié)石排出情況并拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率的異同。通過KUB平片檢查確認(rèn)結(jié)石清除效果，無殘留結(jié)石或者殘留結(jié)石的最大徑＜0.4 cm視為結(jié)石清除，殘留結(jié)石的最大徑≥0.4 cm的視為結(jié)石殘留。殘留結(jié)石可采用藥物排石或ES?WL治療。手術(shù)并發(fā)癥包括出血、輸尿管穿孔、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后腎絞痛、術(shù)后腎周血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS l8.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間計量資料以x±s表示，符合正態(tài)分布，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，不符合正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率方面的比較

MPCNL組在并發(fā)癥發(fā)生率方面高于FURS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MPCNL組術(shù)后1個月結(jié)石清除率與FURS組相比無明顯區(qū)別，差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＞0.05），結(jié) 果 詳見表2。

表2 兩組患者資料對比分析結(jié)果 n(%)

2.2 兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用方面的比較

MPCNL組在術(shù)中出血量、住院時間方面高于FURS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MPCNL組在手術(shù)時間、住院費用方面與FURS組相比無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果詳見表3。

表3 兩組患者資料對比分析結(jié)果 x±s

3 討論

直徑大于1 cm的輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石直徑較大、嵌頓停留時間較長、與輸尿管壁連接緊密及增生息肉包裹等因素影響，在手術(shù)方式選擇方面仍無明確定論［5］。隨著人們生活水平的不斷提高和泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，人們可選擇的手術(shù)方式越來越多，在微創(chuàng)性方面的要求也越來越高［6］。目前輸尿管結(jié)石手術(shù)的目的不僅僅是去除輸尿管結(jié)石、緩解患者相關(guān)臨床癥狀，而且可以進(jìn)一步通過簡化手術(shù)操作步驟、減少術(shù)中不良反應(yīng)、減少術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，操作通道為F24～F36，對腎實質(zhì)損傷較大，也較容易發(fā)生大出血、腎周血腫等并發(fā)癥［7］。因此，我國李遜等對PCNL技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，縮小了其工作通道（F14～F18），我們將之稱為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)［8］。相較于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)式，該術(shù)式在不影響結(jié)石清除率的同時可明顯減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。但該術(shù)式仍需建立經(jīng)皮腎通道，故無法消除出血、腎周血腫等風(fēng)險；同時對于結(jié)石距腎盂過遠(yuǎn)患者受限于穿刺角度因素，穿刺及入鏡易造成腎實質(zhì)撕裂傷及嚴(yán)重出血［9］。近年來隨著輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的不斷改進(jìn)，輸尿管軟鏡已由單純的臨床診斷轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾闹委熓侄危?0］。FURL利用人體的自然腔道操作，術(shù)前2周常規(guī)留置輸尿管支架，使輸尿管被動擴(kuò)張，避免術(shù)中損傷輸尿管，這樣軟鏡的纖細(xì)及可彎曲性使之更加容易通過輸尿管上段的狹窄部位而較少引起副損傷，具有出血少、創(chuàng)傷小的特點［11-12］。本研究MPCNL組中有3例出現(xiàn)腎周血腫、2例出現(xiàn)感染、1例出現(xiàn)輸尿管損傷，F(xiàn)URL組中有1例出現(xiàn)感染，MPCNL組在并發(fā)癥發(fā)生率方面高于FURL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。段瑞華等［13］研究表明，MPCNL組在術(shù)后血紅蛋白下降值方面明顯高于FURL組。本研究結(jié)果表明MPCNL組在術(shù)中出血量與FURL組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

由于MPCNL術(shù)術(shù)后常規(guī)需留置腎造瘺管及尿管1周左右，從而增加了患者的疼痛及住院時間，而FURL術(shù)是經(jīng)人體自然腔道，術(shù)中及術(shù)后出血概率較低，避免了經(jīng)皮腎穿刺過程中引起的出血及腎周器官組織損傷的風(fēng)險，患者術(shù)后第2天即可下床活動，從而減少了患者的疼痛及住院時間。本研究中MPCNL組住院時間比FURL組明顯較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

由于鈥激光對所有結(jié)石類型均有明顯效果，2017年EAU指南推薦使用鈥激光聯(lián)合輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石。FURL采用鈥激光光纖“蠶食”式碎石［14］，可將結(jié)石充分粉末化（殘石＜4 mm），更有利于術(shù)后排石，加之術(shù)中利用取石網(wǎng)籃盡可能取凈較大殘石，使FURL與PCNL比較結(jié)石清除率無差異。本研究兩組術(shù)后1個月結(jié)石清除率無明顯差異，治療效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與譚小宇等［15］、Hussain等［16］的研究結(jié)果基本一致。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡的毀損性逐步降低，維護(hù)成本隨之下降，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果表明FURL組與MPCNL組在住院費用方面無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，同MPCNL相比，F(xiàn)URS在治療直徑大于1 cm輸尿管上段結(jié)石過程中可減少患者術(shù)中出血、降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，具有創(chuàng)傷更小、安全性更高等優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用。