徐 嶸，霍 炎，楊全軍，洪 蕾，郭 澄，張劍萍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233)

2017年6月，經(jīng)過近半年的信息化提升及流程改造，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院正式通過基于美國醫(yī)療信息與管理協(xié)會(Healthcare Information and Management System Society，HIMSS)的理念、并根據(jù)其發(fā)布的電子病歷模型(electronic medical records adoption model，EMRAM)六級現(xiàn)場評審。依托此次評審，醫(yī)院進一步深化和提升了信息系統(tǒng)對臨床業(yè)務(wù)的輔助功能，提高了醫(yī)務(wù)人員工作效率，進一步降低了醫(yī)療差錯率?，F(xiàn)場評審過程中，評審專家不但對本院藥學(xué)部門建立的用藥決策知識庫印象深刻，還對靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)構(gòu)建的全流程可追溯的藥品閉環(huán)管理給予了高度評價，認為該系統(tǒng)體現(xiàn)了臨床藥學(xué)專業(yè)特點，與HIMSS倡導(dǎo)的理念完美契合，最大程度地保證了病人安全用藥。本文對基于HIMSS理念的用藥閉環(huán)管理在本院PIVAS的實踐進行了報道。

1 背景介紹

HIMSS是致力于利用信息技術(shù)提升醫(yī)院醫(yī)療管理與安全水平的非營利機構(gòu)，EMRAM建立了醫(yī)院等級評審體系(0～7級)，其中業(yè)務(wù)系統(tǒng)的閉環(huán)管理是HIMSS醫(yī)院等級評審標準中最受關(guān)注的部分。閉環(huán)管理是指由正向通路和反饋通路構(gòu)成的閉合回路的自動控制系統(tǒng)，又稱反饋控制系統(tǒng)。用藥閉環(huán)管理對醫(yī)院信息化建設(shè)具有重要作用，也是HIMSS 6 級評審的關(guān)鍵，而靜脈用藥管理是醫(yī)院藥品管理的重要組成部分，也是見證醫(yī)院藥學(xué)管理智能化和數(shù)字化建設(shè)的重點[1]。

2 基于HIMSS理念的PIVAS藥品閉環(huán)管理

2.1 軟硬件介紹 (1)硬件配置：在計算機中心主機房安裝串口設(shè)備聯(lián)網(wǎng)服務(wù)器(Moxa Nport)、DLinkDES1024R交換機；PIVAS內(nèi)安裝3C移動數(shù)據(jù)接收器JPZX-AP04、移動數(shù)據(jù)終端(idata 50無線EDA)、組合型激光條形碼掃描儀(Honeywell MC7350)、顯示器、PC主機和IBMsystemx3650服務(wù)器；在病區(qū)安裝移動數(shù)據(jù)終端(idata 50無線EDA)。(2)軟件配置：PIVAS信息管理系統(tǒng)主要由金仕達衛(wèi)寧THIS 4.0中心工作站、逸曜合理用藥管理系統(tǒng)、金仕達衛(wèi)寧院內(nèi)藥品物流管理系統(tǒng)組成。(3)HIMSS管理理念：HIMSS EMRAM認證是衡量一家醫(yī)院信息技術(shù)和管理系統(tǒng)的最佳體系之一，可以更全面地幫助醫(yī)院推進信息化建設(shè)。它通過結(jié)構(gòu)化的電子病歷、閉環(huán)管理、大數(shù)據(jù)平臺、全程無紙化和區(qū)域性互聯(lián)互通，以及足夠、安全的智能輔助決策及診斷等建設(shè)和檢查手段，幫助醫(yī)院管理層、醫(yī)師和護士更好地為病人提供安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)全覆蓋、閉環(huán)應(yīng)用、臨床決策支持、移動設(shè)備等信息化建設(shè)手段，達到各項醫(yī)療服務(wù)和管理信息的互聯(lián)互通，實現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)可約束、可管控、可追溯，醫(yī)療行為更安全、更規(guī)范，讓醫(yī)務(wù)人員專注于服務(wù)病人。在所涉及到的所有業(yè)務(wù)流程中，用藥閉環(huán)管理在醫(yī)院信息化建設(shè)中居于中心位置，因為其不但面向醫(yī)院的全部臨床醫(yī)技部門，也是醫(yī)院海量數(shù)據(jù)的重要來源，更是病人醫(yī)療安全的重要保證，而PIVAS的閉環(huán)管理則是用藥閉環(huán)管理的重中之重。

2.2 PIVAS的流程 本院PIVAS改進后的流程如圖1所示。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，所有醫(yī)囑都會進入審方平臺，由審方系統(tǒng)結(jié)合藥師干預(yù)，對醫(yī)囑的適宜性進行把關(guān)。審方通過后，計費減庫存；如未通過，藥師與病區(qū)溝通，醫(yī)師更改醫(yī)囑后再次發(fā)送。醫(yī)囑發(fā)送至PIVAS后，系統(tǒng)自動分派配液批次，同時打印帶有二維碼的輸液瓶貼，然后工作人員依次完成擺藥核對掃描、半成品核對掃描、進倉沖配掃描及成品核對掃描等多個環(huán)節(jié)。在進倉沖配掃描環(huán)節(jié)，如果工作人員在掃描時接收到病區(qū)的停囑信息，應(yīng)及時停止沖配，避免浪費。藥物配置完成后，物流人員將出倉的所有藥物按照科室進行掃描分揀，密封后與帶有二維碼的配送單同時送至病區(qū)，由護士掃描簽收，護士執(zhí)行醫(yī)囑時掃描每個輸液袋上面的二維碼可顯示所有的醫(yī)囑信息并與病人的腕帶碼一一對應(yīng)。將新流程與原有流程的掃描環(huán)節(jié)進行比較，可以看出從原有流程的進倉沖配和成品核對兩步掃描，增加到新流程的檢品上架、揀藥業(yè)務(wù)、擺藥核對掃描、半成品核對掃描、進倉沖配掃描、成品核對掃描和病區(qū)簽收共七步掃描環(huán)節(jié)，使PIVAS的藥品在庫管理、調(diào)配質(zhì)量及物流運輸?shù)娜袒?、精細化管理得到極大的提升。從兩步掃描改進為七步掃描，在擺藥核對掃描和半成品核對掃描環(huán)節(jié)攔截的錯誤較多，將后續(xù)環(huán)節(jié)的質(zhì)量風(fēng)險降至最低。新增的5個掃描步驟確實增加了一定的人力成本，尤其是擺藥核對掃描環(huán)節(jié)。

圖1 靜脈用藥調(diào)配中心的工作流程圖Figure 1 The workflow diagram of pharmacy intravenous admixture servicea：有改進的環(huán)節(jié)

2.3 在庫管理 此業(yè)務(wù)可分為檢品上架和揀藥業(yè)務(wù)兩項。新進藥品進入PIVAS二級庫時，需要使用“檢品上架”功能。檢品上架時，藥師在入庫管理中點擊“檢品上架”按鈕，進入“檢品上架”界面；掃描貨位二維碼后，再掃描準備存儲于該貨位上藥品外包裝上的追溯碼，顯示掃描正確后，將藥品置于貨架上，完成檢品上架流程。在PIVAS工作中會使用大量的針劑，因此通常會集中拆除藥品外包裝后統(tǒng)一置于撿藥區(qū)域供后續(xù)擺藥環(huán)節(jié)使用。當撿藥區(qū)內(nèi)藥物數(shù)量不足時，點擊“揀藥業(yè)務(wù)”按鈕，進入揀藥業(yè)務(wù)界面，選取需要進行分揀的藥品，掃描對應(yīng)揀貨位的貨位編碼，再掃描所選取的藥品外包裝上的追溯碼，顯示全部正確后將外包裝去除，將藥品置于固定區(qū)域內(nèi)，完成揀藥業(yè)務(wù)。

2.4 調(diào)配和物流管理 分擺藥核對、半成品核對、進倉沖配和成品核對4個步驟。

2.4.1 擺藥核對環(huán)節(jié) 藥師在配置物流軟件中點擊“擺藥核對”按鈕，進入“擺藥核對”界面，掃描病人輸液瓶貼，查看擺藥信息，核對藥品品規(guī)及數(shù)量，從撿藥區(qū)域揀取相應(yīng)藥品。該步驟完成后，掃描儀會發(fā)出不同的聲音判定擺藥核對是否正確完成。當擺藥正確，掃描儀發(fā)出悅耳短促的蜂鳴音提示擺藥完成；當擺藥錯誤，掃描儀發(fā)出尖銳延長的蜂鳴音警示。

2.4.2 半成品核對環(huán)節(jié) 藥師在配置物流軟件中點擊“半成品核對”按鈕，進入“半成品核對”界面，掃描病人輸液瓶貼上的二維碼，查看擺藥信息，復(fù)核藥品品規(guī)及數(shù)量，核對完成后準備進倉沖配。

2.4.3 進倉沖配環(huán)節(jié) 藥師在配置物流軟件中點擊“進倉沖配”按鈕，進入“進倉沖配”界面，掃描病人輸液瓶貼上的二維碼，查看擺藥信息，再次復(fù)核藥品品規(guī)及數(shù)量。如果此時相關(guān)醫(yī)囑信息發(fā)生變化，產(chǎn)生退藥時，系統(tǒng)會明確提示藥師出現(xiàn)退藥信息，藥師應(yīng)及時停止沖配，避免浪費。

2.4.4 成品核對環(huán)節(jié) 藥師在配置物流軟件中點擊“成品核對”按鈕，進入“成品核對”界面，掃描病人輸液瓶貼上的二維碼，核對成品輸液的品規(guī)、空瓶數(shù)量及藥品沖配情況。每一個科室的每個批次均會生成匯總數(shù)量，這些信息與配送員信息綁定后生成帶有二維碼的配送單。配送員將藥品送至病區(qū)，與病區(qū)護士交接時掃描配送單上的二維碼，可以查看藥品數(shù)量和配送信息。

2.5 護士站簽收業(yè)務(wù) 物流送達病區(qū)后，護士在簽收管理軟件中點擊“護士簽收”按鈕，進入“護士簽收”功能界面，掃描配送單上的二維碼，系統(tǒng)顯示詳細藥品配送信息，檢查所配送藥品與信息相符后，護士點擊“簽收確認”按鈕，完成簽收業(yè)務(wù)[2]。

3 實踐效果的評價

3.1 實施前后蹤近差錯的比較 蹤近差錯是指發(fā)生在院內(nèi)藥品管理、儲存、調(diào)配、運輸、使用等流程中的潛在不良后果，被工作人員中途發(fā)現(xiàn)并攔截，實際并未造成用藥差錯的錯誤。對本院PIVAS在2016年1-6月實施傳統(tǒng)管理與2017年1-6月實施信息化管理后的蹤近差錯進行對比，發(fā)現(xiàn)2016年1-6月傳統(tǒng)管理下的平均差錯發(fā)生率為0.17‰，2017年1-6月信息化管理后的平均差錯發(fā)生率為0.08‰。通過信息化管理，蹤近差錯發(fā)生率降低了52.9%，在提高工作效率的同時，保證了病人安全用藥，有效地控制集中混合調(diào)配帶來的風(fēng)險[3]。

3.2 提高工作可視化效率的360視圖 根據(jù)臨床需求，PIVAS還在計算機上實現(xiàn)了從醫(yī)囑下達到護士給病人執(zhí)行醫(yī)囑全程的可視化管理，藥品閉環(huán)的每個環(huán)節(jié)均清晰可視(見圖2)。360視圖使醫(yī)護人員實時了解醫(yī)囑執(zhí)行的每個環(huán)節(jié)，不用給PIVAS打電話查詢醫(yī)囑配置進度，減輕了PIVAS的工作壓力。藥師通過360視圖不但可以隨時根據(jù)輸液配置的情況進行工作調(diào)整，在配液前的二次審方時還可以查閱病人病歷、檢驗檢查報告、過敏信息等，對醫(yī)囑的合理性進行審核[4]。在藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)中，調(diào)配操作區(qū)域內(nèi)每個操作位均配備一個無線掃描終端， 通過掃描引擎即可識別輸液袋標簽上的二維碼，實現(xiàn)自感式掃描，確認為退藥的配液不可進行加藥混合調(diào)配。下階段計劃對配液有特殊要求，例如非整支或者兒童特殊劑量用藥等，掃描終端將字體閃爍進行提醒，充分保證操作人員對藥品調(diào)配劑量的精準管控，避免調(diào)配錯誤和藥品浪費。

3.3 人員信息記錄和統(tǒng)計 閉環(huán)管理的應(yīng)用能快速準確地查詢、統(tǒng)計各項工作，從審方、擺藥、沖配、空瓶核對、運送、輸注等環(huán)節(jié)層層自動審核確認，記錄PIVAS各環(huán)節(jié)工作人員的工作量，發(fā)生差錯后可對相應(yīng)責任人進行追蹤。同時，病區(qū)也記錄了醫(yī)囑的執(zhí)行人和實際執(zhí)行時間等重要信息，改變了以往需要手工統(tǒng)計的繁瑣，提高了工作效率和工作質(zhì)量，為今后精細化績效管理奠定了良好的基礎(chǔ)。

4 討 論

4.1 人力成本問題 HIMSS六級評審對藥品閉環(huán)要求很高，由于藥品閉環(huán)涉及全院和藥房內(nèi)的全面流程改造，病房的許多環(huán)節(jié)前移至藥房，加之新增工作流程和掃描核對動作，如何實施PIVAS相應(yīng)的人員配備是順利推進評審的主要問題。針對藥品閉環(huán)的流程再造，本院PIVAS也派業(yè)務(wù)骨干到通過評審的兄弟單位廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，該院專門開發(fā)的藥品管理系統(tǒng)，如智能靜配管理系統(tǒng)、核心軟件輸液批次管理系統(tǒng)、人員排班管理系統(tǒng)等，確實提高了工作效率，并節(jié)約了人力。本院PIVAS在下階段HIMSS七級評審中可能會做具體調(diào)研，通過客觀評估和測算，解決人力成本的問題。

圖2 醫(yī)囑閉環(huán)管理的360視圖Figure 2 The 360 dimensional view of the closed-loop management

4.2 半成品核對環(huán)節(jié) 基于人力成本的問題，HIMSS評審專家提出是否可以取消半成品核對掃描的流程。縮減這一流程確實可以降低人力成本，但可能不符合我國2010年4月頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。具體是否按評審專家建議執(zhí)行，還需與管理部門溝通協(xié)調(diào)后再決定。在HIMSS理念指引下，本院PIVAS完成了相關(guān)改造和流程優(yōu)化，從傳統(tǒng)管理模式向精細化管理模式轉(zhuǎn)型，不僅大幅提高了工作效率，降低了蹤近差錯率，還提高了臨床安全用藥水平。項目實施過程中，作者深刻體會了HIMSS理念中關(guān)于利用信息技術(shù)保障病人安全用藥，以及全程可追溯的理念，努力突破傳統(tǒng)框架束縛，在適應(yīng)本院醫(yī)療工作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，充分理解HIMSS的理念并將其與實際工作相結(jié)合，創(chuàng)造性地將現(xiàn)有藥學(xué)服務(wù)環(huán)節(jié)進行拓展前延，使其貫穿醫(yī)療行為的整個過程，不但使服務(wù)質(zhì)量大幅提高，臨床滿意度亦有所提升。從醫(yī)囑的合理性以及藥物配置的安全性兩個方面切實為臨床提供服務(wù)，充分體現(xiàn)了藥師的價值，實現(xiàn)了新形勢下PIVAS藥師工作的轉(zhuǎn)型[5]。