鄭春梅,劉曉峰

(深圳市南山區(qū)婦幼保健院藥劑科，廣東深圳 518000)

異位妊娠(也稱宮外孕，ectopic pregnancy，EP)是由盆腔手術(shù)史、性病感染等引起的婦產(chǎn)科常見疾病之一，近年來其發(fā)病率呈不斷攀升的趨勢。EP的臨床治療通常有手術(shù)治療與藥物治療兩種方式，近年來隨著全國各地產(chǎn)檢的普及、產(chǎn)檢設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)較容易發(fā)現(xiàn)早期的EP。為了保證患者再次妊娠，一般會選擇藥物保守治療。EP的保守治療主要以殺胚胎為主，注射甲氨蝶呤是臨床普遍應(yīng)用的EP保守治療方案[1,2]，但其治療周期長，具有肝、腎功能損傷，骨髓抑制(包括血紅蛋白、紅細胞、血小板下降)，抵抗力下降，胃腸道不適，口腔潰瘍，脫發(fā)，過敏等藥品不良反應(yīng)(ADRs)，因此臨床迫切需要尋找更為安全可靠的保守治療方法。宮外孕Ⅱ號方是宮外孕Ⅰ號方的改進，其加減方不僅可以加速妊娠滋養(yǎng)細胞的凋亡，從而殺死胚胎，而且可有效消除EP破損后盆腹腔的瘀血、腫塊。同時，根據(jù)中醫(yī)辨證， 針對不同體質(zhì)、病癥的患者采取加減方治療， 可達到最佳治療效果[3]。 近年來，深圳市南山區(qū)婦幼保健院逐漸以宮外孕Ⅱ號方加減方治療EP， 現(xiàn)對其臨床療效與安全性進行考察。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)無影響治療的相關(guān)禁忌證；(2)有復(fù)診記錄;(3)無巨大腫塊。排除標準：(1)血β-人絨膜促性腺激素(β-HCG)水平>20 ng/ml；(2)輸卵管妊娠發(fā)生破裂；(3)有明顯腹腔內(nèi)出血的體征或超聲表現(xiàn)。回顧性收集2015年12月至2017年12月在本院婦科和中西醫(yī)結(jié)合婦科進行治療的EP患者共160例。 80例使用甲氨蝶呤注射治療的患者作為對照組，年齡(31.7±2.3)歲(21～42歲)，初、經(jīng)妊娠婦女分別為28和52例，停經(jīng)周期(46.2±5.7) d(36～59 d)。治療前血β-HCG水平為(11.08±2.40) ng/ml，B超提示所有患者均具有不同大小的附件區(qū)域腫塊，其中66例伴陰道出血。80例用宮外孕Ⅱ號方加減方治療的患者作為治療組，年齡(30.9±2.7)歲(23～42歲)，初、經(jīng)妊娠婦女分別為32和48例，停經(jīng)周期(43.8±6.2) d(33～62 d)。治療前血β-HCG水平為(10.89±2.71) ng/ml，B超提示所有患者均具有不同大小的附件區(qū)域腫塊，69例伴陰道出血。兩組患者治療前基本資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方案 對照組使用甲氨蝶呤注射液(廣東嶺南制藥有限公司)治療，首次肌內(nèi)注射50 mg/m2，7 d后復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況使用不同劑量的甲氨蝶呤，隔一天復(fù)查一次。治療組使用宮外孕Ⅱ號方，基礎(chǔ)方是丹參、赤芍、桃仁各15 g，醋三棱、醋莪術(shù)各10 g，隨癥加減：醋乳香、醋沒藥各10 g，紫草30 g，天花粉25 g，蜈蚣2條，益母草30 g，紅花10 g，鹽牛膝15 g，當(dāng)歸尾10 g，三七粉15 g(沖服)，酒川芎15 g，黃芪30 g，黨參30 g，醋香附10 g，柴胡15 g，蒸陳皮10 g，茯苓20 g。1劑/d，早、晚各1次，飯后服用，連續(xù)服用7 d以上。

1.3 指標檢測 空腹采集靜脈血，采用Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血β-HCG水平，儀器和配套試劑由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。用WS80A彩色多普勒超聲儀(韓國三星麥迪遜公司)檢查腫塊大小。

1.4 評價標準 有效：患者血β-HCG水平降至正常范圍(即β-HCG<3 ng/ml)，腹痛和陰道流血消失，腫塊基本消失；無效：患者無明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)其他并發(fā)癥狀或轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者有效率的比較 對照組患者有效67例，無效13例；治療組患者有效76例，無效4例。治療組的治療有效率顯著高于對照組(95.0%vs83.8%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效的比較 治療7 d后，治療組的血β-HCG水平和腫塊大小均顯著低于對照組，治療組血β-HCG水平恢復(fù)正常值的時間、腫塊消失時間和住院時間均顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。治療組的陰道出血消失時間較對照組短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 兩組患者ADRs發(fā)生率的比較 治療組出現(xiàn)2例胃腸道不適、3例發(fā)熱，ADRs發(fā)生率為6.3%；對照組出現(xiàn)5例肝功能異常、1例腎功能輕微損傷、4例口腔潰瘍、6例胃腸道不適，ADRs發(fā)生率為20.0%。兩組患者的ADRs發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

由于孕婦妊娠期間滋養(yǎng)細胞異?；钴S，會對甲氨蝶呤產(chǎn)生更強烈的敏感性，甲氨蝶呤與滋養(yǎng)細胞內(nèi)的葉酸還原酶結(jié)合后，可快速抑制胸腺嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸等合成，殺死細胞，從而起到殺死胚胎的效果，符合臨床治療EP的目的。因此，甲氨蝶呤常被作為EP保守治療藥物。 甲氨蝶呤在一定劑量范圍內(nèi)不會造成患者輸卵管損傷，有研究報道稱甲氨蝶呤治療EP可達到80%以上的有效率，其有效率明顯低于手術(shù)治療[4，5]，而且其副作用也較明顯，目前常見的ADRs是肝、腎功能損傷，骨髓抑制，胃腸道不適，口腔潰瘍等。由于甲氨蝶呤具有一定的毒副作用，臨床上不同劑量、不同用法會直接影響EP的療效及并發(fā)癥狀。顧金云等[6]研究發(fā)現(xiàn)，使用20 mg/次隔日靜脈注射治療EP的治愈率雖然不及50 mg/次肌內(nèi)注射，但是ADRs發(fā)生率也明顯較低。使用過量的甲氨蝶呤可能會造成EP患者的輸卵管損傷，影響通暢度，從而導(dǎo)致患者再次妊娠不良甚至不孕癥的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用甲氨蝶呤的對照組治療有效率達到83.5%，處于國內(nèi)外報道的治療有效率中等水平，但是患者的ADRs發(fā)生率也較高。為了減少甲氨蝶呤的毒副作用，就要避免短時間內(nèi)多次給藥，由此會造成療效減弱，血β-HCG水平的恢復(fù)和腫塊的消除較慢，患者康復(fù)較慢，住院時間延長。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較Table 1 Comparisons of clinical efficacy after treatment between the two groups

*P<0.05，**P<0.01，與對照組比較；β-HCG：β-人絨膜促性腺激素

從中醫(yī)的辨證理論分析，治療EP在殺死胚胎的基礎(chǔ)上還要活血化瘀、消炎散結(jié)，才能全面、快速達到治療效果。宮外孕Ⅱ號方加減方中的天花粉和蜈蚣均具有良好的殺胚作用,天花粉可增加纖維蛋白在絨毛的附著，阻礙血流，殺死滋養(yǎng)細胞；蜈蚣則有利于壞死的胚胎組織吸收，兩藥結(jié)合，可加速胚胎的死亡與吸收。丹參、赤芍、桃仁、醋三棱等則具有活血消腫、通氣化瘀的療效，尤其是桃仁與赤芍對痛經(jīng)、腹痛具有較好功效。紫草具有清熱、解毒、抗菌、消炎之功效。多藥聯(lián)合，配合醋乳香、醋沒藥的鎮(zhèn)痛通經(jīng)之療效，在快速殺死胚胎的同時，可有效促進患者血液循環(huán)，消除腫塊。由于EP患者普遍存在陰道流血癥狀，尤其在治療早期，胚胎組織處于殺死初期，滋養(yǎng)細胞尚具有一定的活性，使用活血化瘀的藥物可能會導(dǎo)致患者陰道出血增多或陰道出血量不穩(wěn)定，治療過程中需要密切關(guān)注。本研究的兩組患者陰道流血消失時間差異不大，也可能與使用了較多活血化瘀藥物有關(guān)。另外，值得注意的是宮外孕Ⅱ號方加減方的ADRs主要是發(fā)熱和胃腸道不適，可能是天花粉和紫草的副作用，治療過程中需要注意相應(yīng)的護理工作。

綜上所述，與甲氨蝶呤相比，宮外孕Ⅱ號方加減方治療EP具有有效率高、安全可靠、副作用少的優(yōu)勢，是一種可在臨床上推廣的治療方案。在治療過程中，需要注意活血化瘀藥物引起的陰道出血，天花粉和紫草引起的發(fā)熱和胃腸道不適等ADRs。