席文立，蔣 薇，謝 蕓

(1.開封市中心醫(yī)院藥劑科，河南開封 475000; 2.開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南開封 475000)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)是目前世界范圍內(nèi)治療消化性潰瘍應(yīng)用最廣泛的一類藥物，它通過特異性地阻斷胃壁細(xì)胞H+/K+-ATP酶，從而抑制胃酸分泌[1]。臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征，與抗菌藥物聯(lián)用可根除幽門螺桿菌等[2]。近年來，PPI的臨床使用量和銷售金額不斷增加，其過度使用和不合理用藥的現(xiàn)象也日趨嚴(yán)重[3]。這種現(xiàn)象不但增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用，而且還會(huì)引起諸多的藥品不良反應(yīng)(ADRs)，如低鎂血癥、維生素B12缺乏、貧血，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，引起腎臟損傷，誘發(fā)肺部及腸道感染[4]。研究報(bào)道PPI通過抑制氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物，可能會(huì)增加服用氯吡格雷病人心腦血管事件的發(fā)生率[5]。為了促進(jìn)PPI的合理應(yīng)用，規(guī)范應(yīng)激性潰瘍的正確防治，作者依據(jù)已有的臨床指南、專家共識(shí)及藥品說明書，制定了PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)價(jià)PPI應(yīng)用的合理性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 病歷選取 利用開封市中心醫(yī)院信息中心的HIS系統(tǒng)隨機(jī)抽取2016年7月-9月使用PPI總共1252份病歷中的300份，其中，胃及十二指腸潰瘍20例，應(yīng)激性胃潰瘍23例，胃食管反流29例，慢性胃炎42例，腫瘤69例，預(yù)防藥物性消化道損傷58例，外科手術(shù)30例，其他29例。通過開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋到臨床并實(shí)施改進(jìn)后，隨機(jī)抽查2017年7月-9月本院使用PPI的病歷300份用于考察專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的效果。其中，胃及十二指腸潰瘍27例，應(yīng)激性胃潰瘍22例，胃食管反流35例，慢性胃炎47例，腫瘤60例，預(yù)防藥物性消化道損傷50例，外科手術(shù)33例，其他26例。PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作開展前后病人的疾病分布特征無明顯差異。

1.2 文獻(xiàn)檢索及PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)依據(jù) 由臨床藥師、調(diào)劑藥師、臨床醫(yī)師、質(zhì)控辦及醫(yī)務(wù)部的部分成員組成PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)小組(以下簡(jiǎn)稱點(diǎn)評(píng)小組)。點(diǎn)評(píng)小組首先利用系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索有關(guān)PPI應(yīng)用的相關(guān)指南和專家共識(shí)，排除已有更新的舊指南及非核心期刊或非SCI收錄的指南。檢索策略為“質(zhì)子泵抑制劑 or 消化 or 食管 or 激素 or 非甾體抗炎藥 or 抗血小板藥物” and “指南 or 共識(shí)”。檢索截止時(shí)間為2016年12月。然后點(diǎn)評(píng)小組根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，以藥品說明書為框架，結(jié)合檢索到的指南和共識(shí)，制定PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 質(zhì)子泵抑制劑專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的建立 為了確定PPI的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化PPI處方合理性要求，點(diǎn)評(píng)小組依據(jù)制定的檢索方法檢索出文獻(xiàn)2376篇，利用Endnote去除重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)過點(diǎn)評(píng)小組的篩選與復(fù)核，最終納入7篇指南或?qū)＜夜沧R(shí)以備參考。依據(jù)《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》，對(duì)胃食管反流病病人的藥物選擇和使用療程做了系統(tǒng)歸納；依據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南》《抗栓治療消化道損傷防治中國(guó)專家建議》《ACG非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的防治指南》和《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)》等，對(duì)腫瘤病人、高風(fēng)險(xiǎn)心腦血管疾病病人、應(yīng)激性潰瘍病人和危重病人PPI的預(yù)防給藥指征做了詳盡的說明。重要的文獻(xiàn)指南及專家共識(shí)參見表1。隨后點(diǎn)評(píng)小組以藥品說明書為基本框架， 結(jié)合臨床指南和專家共識(shí)，對(duì)藥品說明書中記錄不詳細(xì)或者未提及的部分內(nèi)容做了詳細(xì)說明，尤其是對(duì)PPI的預(yù)防給藥指征給出了具體說明，最終制定了PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，具體見表2。

表1 部分重要的指南及專家共識(shí)Table 1 The part of important guidelines and expert consensus

2.2 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及主要問題 點(diǎn)評(píng)小組依據(jù)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2016年7月-9月使用過PPI的300份病歷的用藥合理性進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。其中不合理病歷132份(一份病歷可能會(huì)存在多項(xiàng)不合理用藥情況，具體不合理項(xiàng)為158項(xiàng))，病歷中PPI的不合理率為44%，具體結(jié)果見表3。本次處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無指征用藥、劑型選擇不合理、用法用量不合理是該類藥物目前存在的主要問題。同時(shí)，該類藥物在使用和停用時(shí)較為隨意，缺少相關(guān)的檢查指標(biāo)及病歷記錄。這些都是點(diǎn)評(píng)小組需要重點(diǎn)關(guān)注和臨床醫(yī)師需要改進(jìn)的地方。

2.3 臨床改進(jìn)與病歷質(zhì)量提升 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)完成第一階段后，作者將處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及專家討論，結(jié)果，提交醫(yī)院醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦等相關(guān)行政部門作為干預(yù)的依據(jù)。期間，點(diǎn)評(píng)小組與臨床科室積極溝通，針對(duì)存在的主要問題和典型案例進(jìn)行專題總結(jié)，用于開展臨床PPI的專題講座。同時(shí)對(duì)病人的用藥理念和觀念進(jìn)行臨床宣教，讓病人接受能口服不靜脈點(diǎn)滴的正確理念，進(jìn)而提高病人的用藥依從性。為了檢驗(yàn)PPI臨床改進(jìn)的效果，點(diǎn)評(píng)小組對(duì)2017年7月-9月使用PPI的病例進(jìn)行回顧性分析和點(diǎn)評(píng)，繼續(xù)隨機(jī)抽取使用過PPI的病歷300份(總共有832份)，具體結(jié)果見表3。2017年7月-9月PPI的總體使用病例數(shù)明顯減少，不合理用藥的病歷36份(不合理項(xiàng)為49項(xiàng))，病歷不合理率為12%。不合理病例數(shù)及不合理項(xiàng)數(shù)與2016年7月-9月相比均有明顯的下降，特別是在用藥指征、劑型選擇、用法用量和上報(bào)ADRs等方面改進(jìn)效果較為明顯。但聯(lián)合用藥不當(dāng)，存在不良藥物相互作用，以及用藥療程過長(zhǎng)的不合理現(xiàn)象仍未得到有效控制，后續(xù)的工作會(huì)圍繞這兩個(gè)方面重點(diǎn)宣教與改進(jìn)。

并將PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度及點(diǎn)評(píng)

a：藥品說明書；b：《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》；c：《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南》；d：《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)》；e：《ACG非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的防治指南》；f：《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；g：《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征

表3 質(zhì)子泵抑制劑的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果Table 3 The results of specific prescription evaluation of proton pump inhibitors

3 討 論

3.1 點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析 通過對(duì)2016年7月-9月住院病歷進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)PPI的使用主要存在以下幾個(gè)方面問題。(1)無用藥指征 按照點(diǎn)評(píng)小組制定的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例的用藥既無治療作用的臨床診斷，又不滿足預(yù)防給藥的條件。而部分科室開展的一、二級(jí)手術(shù)(肌腱修復(fù)術(shù)、腦清創(chuàng)術(shù)等)，病人手術(shù)前生命體征狀況良好，未發(fā)生出血事件，有時(shí)仍采用PPI預(yù)防消化道出血；部分行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)病人，在服用抗血小板藥物時(shí)，并未評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，不具備預(yù)防應(yīng)用PPI的指征。PPI的過度使用，不僅會(huì)增加病人的醫(yī)療費(fèi)用支出，還會(huì)增加ADRs[6-9]。(2)劑型選擇不合理 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)開展前，臨床醫(yī)師和住院病人常采用PPI注射劑來治療或預(yù)防消化道損傷，不符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則。(3)用法用量不合理 根據(jù)PPI的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，單次給藥作用時(shí)間可維持14～18 h，能滿足預(yù)防消化道損傷的需要，建議一日一次給藥。對(duì)于危重病人，需要控制胃內(nèi)的pH值在4以上，可以考慮q12 h給藥。點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，部分病人存在給藥頻次不正確及單次給藥劑量偏大的問題。(4)聯(lián)合用藥不當(dāng)，存在不良藥物相互作用 氯吡格雷必須經(jīng)過CYP2C19代謝后才具有生物活性，而奧美拉唑?qū)YP2C19的抑制作用最強(qiáng)，不宜聯(lián)用。此時(shí)可以選擇對(duì)CYP2C19影響較小的泮托拉唑、雷貝拉唑[10]。(5)用藥療程過長(zhǎng) 由于目前PPI的停藥指征尚不統(tǒng)一，導(dǎo)致預(yù)防使用PPI時(shí)療程偏長(zhǎng)。休克或者顱腦損傷都是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征，但是病人的危險(xiǎn)因素一旦解除，可耐受腸外營(yíng)養(yǎng)或轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用PPI[11]。

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施后，PPI的總體使用例數(shù)明顯下降。主要表現(xiàn)在一、二級(jí)手術(shù)且術(shù)前生命體征良好的病人不再使用PPI預(yù)防消化性潰瘍；化療病人及預(yù)防藥物性消化道損傷病人使用PPI前必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床醫(yī)師在預(yù)防性選擇PPI時(shí)也更為謹(jǐn)慎。以泮托拉唑?yàn)槔幏近c(diǎn)評(píng)實(shí)施前，300例病人中無指征而選用泮托拉唑預(yù)防給藥的有21例，集中表現(xiàn)在對(duì)高齡病人(>65歲)用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；不具備風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防藥物性消化道損傷。處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施后，無指征預(yù)防給藥的病人只有5例，無指征預(yù)防選用泮托拉唑的病例數(shù)明顯減少。通過專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作的開展，PPI的不合理使用率明顯降低，促進(jìn)了臨床合理用藥。

3.2 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施后的改進(jìn)措施 為了規(guī)范PPI的臨床使用，點(diǎn)評(píng)小組對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行了分析總結(jié)，并通過臨床藥訊或院內(nèi)辦公自動(dòng)化(OA)系統(tǒng)的形式通知臨床。點(diǎn)評(píng)小組聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦制定了詳細(xì)的干預(yù)措施推進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施。除了上述的行政干預(yù)手段，作者還推行了以下幾點(diǎn)。(1)臨床信息反饋與溝通 對(duì)不合理病例點(diǎn)評(píng)后，由主任醫(yī)師負(fù)責(zé)核對(duì)相關(guān)信息，然后通過微信或電話告知處方醫(yī)師。如果醫(yī)師對(duì)結(jié)果有異議，可向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部集中組織臨床專家和藥學(xué)人員進(jìn)行討論，并將結(jié)果反饋給處方醫(yī)師。同時(shí)，臨床藥師積極參與到臨床治療中去，協(xié)助醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通過多次的溝通與交流，PPI的用藥合理性和病歷質(zhì)量逐步得到提高。(2)臨床藥師病區(qū)宣教 在治療過程中向病人及家屬進(jìn)行PPI的用藥教育，提高病人的用藥依從性。對(duì)點(diǎn)評(píng)過程中不合理使用率較高的科室，采取在病區(qū)集中宣教的方式，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)PPI應(yīng)用的重視，提高PPI的用藥合理性。(3)建立PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的長(zhǎng)效機(jī)制 為了保證PPI的應(yīng)用與管理不流于形式，點(diǎn)評(píng)小組將改進(jìn)方法規(guī)范化、程序化。同時(shí)，出臺(tái)相應(yīng)的管理制度及獎(jiǎng)懲制度，定期點(diǎn)評(píng)，定期溝通，促使PPI的用藥合理性不斷提高。

處方點(diǎn)評(píng)是提高臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)，改進(jìn)不合理用藥的重要手段。但是點(diǎn)評(píng)工作往往缺乏統(tǒng)一的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)工作流于形式。而本次PPI專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作制定了科學(xué)、詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范的運(yùn)行模式，符合用藥合理性的評(píng)價(jià)要求。同時(shí)，由臨床醫(yī)師、藥師、質(zhì)控專家等多學(xué)科共同組成點(diǎn)評(píng)小組，有效地做到了知識(shí)互補(bǔ)，最大限度地保證對(duì)病人用藥進(jìn)行有效性與安全性的監(jiān)護(hù)，使得PPI的用藥質(zhì)量不斷提高。PPI處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的制定，客觀上不斷強(qiáng)化了臨床醫(yī)師合理使用PPI的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，而且為其臨床合理用藥提供了可參考的技術(shù)規(guī)范。