余 剛 崇 蕾 蘇苗賞 張海鄰

肺炎支原體(mycoplasmapneumoniae, MP)是兒童常見的呼吸道感染病原體之一，可引起上呼吸道感染、支氣管炎和肺炎。肺炎支原體肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia, MPP)主要發(fā)生于學(xué)齡前和學(xué)齡期的兒童，約占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia， CAP)的10%～40%，可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，少見可出現(xiàn)動、靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，早期識別很困難，若出現(xiàn)可嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[1,2]。血液高凝狀態(tài)是血栓形成的重要因素，臨床常采用凝血功能指標(biāo)反應(yīng)血液高凝狀態(tài)。本研究分析了筆者醫(yī)院兒童呼吸科住院的50例肺炎支原體肺炎患兒的臨床特征和高凝狀態(tài)，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象：隨機(jī)選擇2017年6月1日～12月31日在筆者醫(yī)院呼吸科住院的MPP患兒50例為研究對象，診斷均符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。非MPP組30例為同期筆者醫(yī)院兒童外科行斜疝手術(shù)的患兒，排除近期發(fā)熱、咳嗽等感染病史，先天性心臟病以及腎臟疾病。所有患兒家屬簽署知情同意書，本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會備案批準(zhǔn)。

2.研究方法：搜集MPP患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(血常規(guī)、胸部影像學(xué))和治療轉(zhuǎn)歸等。調(diào)查表記錄病例組和對照組的高凝狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時間(activated coagulation time of whole blood,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、D二聚體(D-Dimer，DD)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)和血小板(blood platelet,PLT)。

結(jié) 果

1.一般情況：50例MPP患兒中男性23例，女性27例，男性與女性之比為0.85∶1，患者平均年齡5.22±2.65歲(最大14歲，最小1歲)，其中1～2歲5例(占10%)，4～5歲24例(占48%)，6～11歲18例(36%)，12歲以上3例(占6%)。非MPP組平均年齡為5.33±2.21歲(最大11歲，最小1歲)，男性12例，女性18例。MPP組與非MPP組的年齡(t=0.196，P=0.845)和性別(χ2=0.274，P=0.600)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.臨床資料：50例MPP患兒均有咳嗽。發(fā)熱48例(96%)，其中38～39℃ 6例(12.5%)，39～40℃ 33例(68.8%)，40℃以上 9例(18.8%)，無發(fā)熱2例(4%)。頭痛1例(2%)。胸痛2例(4%)，均提示胸腔積液。胸腔積液5例(10%)，1例中等量積液，4例為少量積液。大葉性肺炎15例(30%)，肺不張3例(6%)。頭痛患兒考慮支原體腦病，無嘔吐，無驚厥，腦膜刺激征和病理征陰性，腰椎穿刺提示壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)和蛋白、糖、氯化物均正常，頭顱MRI未見明顯異常，腦電圖提示中度異常腦電、地形圖，背景活動慢波增多。未發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、皮膚、血液系統(tǒng)肺外表現(xiàn)。

3.MPP組與非MPP組高凝狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組的凝血酶時間(TT)和血小板計數(shù)(PLT)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MPP組的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D二聚體(DD)、纖維蛋白原(Fib)明顯高于非MPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 血液高凝狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較

4.治療與轉(zhuǎn)歸：MPP患兒均給予大環(huán)內(nèi)酯類抗感染治療，阿奇霉素針5～10mg/(kg·d)，靜脈滴注3天,4天后重復(fù)第2個療程；紅霉素針20～30mg/(kg·d),療程10～14天。支原體腦病患兒予加甘露醇、靜脈丙球等治療后頭痛好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查腦電圖提示正常腦電圖。15例大葉性肺炎和3例肺不張患兒均進(jìn)行了支氣管鏡沖洗。所有患兒治療療程結(jié)束后均治愈或好轉(zhuǎn)出院，體溫降至正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部影像學(xué)病灶較前吸收或消失。

討 論

MP感染發(fā)生于任何季節(jié)，可引起多種呼吸道疾病，MPP是CAP的主要病原體之一，可在幼兒園、學(xué)校等人員密集的地方發(fā)生流行，發(fā)病年齡有小齡化趨勢，但仍主要發(fā)生于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童。朱妍艷等[4]對241例MPP患兒進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，3～13歲為163例，占總例數(shù)的67.63%。2014年，塞爾維亞一項研究也發(fā)現(xiàn)5歲以上MPP患兒比例達(dá)到75%[5]。與文獻(xiàn)報道類似，本組中4～11歲患兒占總病例的84%。

MPP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是與病原體的直接侵犯和免疫損傷有關(guān)，支原體與人的某些器官如心臟、肺、腦等存在部分共同抗原，感染后產(chǎn)生的抗體，可導(dǎo)致自身免疫損傷，引起心臟、肺等器官病變，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[6]。MPP起病緩慢，病初癥狀非特異性，表現(xiàn)為全身不適、乏力、頭痛等，隨病情進(jìn)展，高熱和頑固性咳嗽為重要特征。MPP重癥病例可發(fā)生胸腔積液、肺不張、縱隔積氣等[5]。肺外表現(xiàn)包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等，常發(fā)生在起病2天至數(shù)周，有報道肺外表現(xiàn)發(fā)生率可高達(dá)25%[7]。本研究中48例有不同程度的發(fā)熱，39℃以上占87.6%，所有患兒均有咳嗽，10例(10%)出現(xiàn)胸腔積液。

MPP的肺外并發(fā)癥已引起了國內(nèi)外醫(yī)生的廣泛關(guān)注，王全等[8]報道達(dá)到MPP引起肺外并發(fā)癥達(dá)到45,7%，可出現(xiàn)心肌損害，還能引起多部位的血管血栓，肺動脈栓塞最多見，也可累及腦動脈、脾動脈及腘動脈、靜脈等[9～12]。本組研究病例中，1例出現(xiàn)支原體腦病，未發(fā)現(xiàn)血管栓塞病例。MPP引起血栓的原因尚不明確，可能與感染后自身免疫功能紊亂，體內(nèi)出現(xiàn)抗磷脂抗體升高有關(guān)?？沽字贵w可與自身組織起免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)壁損傷、血流緩慢及高凝狀態(tài)等共同作用出現(xiàn)血栓形成。感染后機(jī)體高凝狀態(tài)引起血管炎或血栓形成導(dǎo)致血管閉塞性損傷。高凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài)，是指多因素引起的止血、凝血、抗凝和纖溶功能失調(diào)的一種病理過程。兒童重癥肺炎時血管內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮下的膠原暴露，從而激活血小板及凝血酶導(dǎo)致高凝狀態(tài)，已有研究進(jìn)行了證實，并指出具備以下4項指標(biāo)中的3項即可考慮高凝狀態(tài)：①DD升高；②TT、APTT縮短；③PT縮短；④ATⅢ活性≤70%[13]。

DD是交聯(lián)型纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后的終末產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。在感染性疾病中，其水平與機(jī)體炎性反應(yīng)密切相關(guān)，可作為感染對人體凝血系統(tǒng)影響的一個重要指標(biāo)，對血栓形成疾病疾病具有早期快速診斷價值，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，比Fib、PLT、PT等更具有診斷價值，可為肺炎支原體肺炎血栓形成的獨(dú)立危險因素[14，15]。2012年，筆者醫(yī)院報道了1例肺炎支原體肺炎合并肺動脈栓塞，DD明顯升高，F(xiàn)ib增高，PT、APTT亦延長，這與前述研究的PT、APTT縮短有差別[11,13]。本研究中，MPP組除了DD明顯高于非MPP組(P<0.05)，APTT、PT、Fib均明顯高于非MPP組(P<0.05)，說明MPP患兒存在高凝狀態(tài)，但該組病例中未發(fā)現(xiàn)血管栓塞病例，可能與病例數(shù)偏少有關(guān)，有待下一步繼續(xù)臨床研究。對于臨床發(fā)熱時間長、炎性指標(biāo)高，合并2個以上肺外并發(fā)癥的重癥或難治性MPP，應(yīng)充分認(rèn)識到發(fā)生栓塞的潛在風(fēng)險，D-二聚體升高可作為血栓形成的獨(dú)立危險因素，有研究建議早期給予抗凝治療，減少血栓發(fā)生率。

綜上所述，MPP主要發(fā)生于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，以發(fā)熱、咳嗽為主要特征，血液存在高凝狀態(tài)，對于是否引起血栓性疾病，是否需積極的進(jìn)行抗凝治療，仍需開展深入研究。