樊勝志 徐 浩 張慶橋

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是由于內(nèi)源性或外源性因素引起患者呈血流淤滯、血液高凝以及靜脈損傷等所形成的血栓阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)功能障礙的一組病理生理綜合征，進(jìn)一步發(fā)生肺出血或壞死(肺梗死)，是一種常見(jiàn)的致死性疾病[1，2]。臨床表現(xiàn)為突然呼吸困難、咯血、劇烈胸痛、暈厥等，因臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，易漏診和誤診[3]。美國(guó)每年約有60萬(wàn)人患肺栓塞，但有近20萬(wàn)人病死[4]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的肺栓塞的發(fā)生率因認(rèn)識(shí)水平和臨床診斷水平提高，肺栓塞的發(fā)生率顯著增高，且其病死率僅次于心肌梗死和腫瘤，嚴(yán)重威脅到人群生命[5]。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)和合理的臨床治療可降低肺栓塞的病死率[6]。

血漿D-二聚體(D-D)是一種纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，增高提示有微血栓的形成，微血栓形成又可激活下游的一系列機(jī)體炎性反應(yīng)[7]。纖維蛋白原(Fib)是一種由肝臟合成的具有凝血功能的急性時(shí)相蛋白質(zhì)，是機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，在凝血酶作用下形成纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，是血栓的主要成分，參與了凝血和止血的過(guò)程，可以作為心血管疾病不良事件的預(yù)測(cè)因素[8，9]。為了探討血漿D-D、Fib和FDP在肺栓塞患者治療前后的變化及意義，本研究選取筆者醫(yī)院2014年1月～2017年1月住院的62例確診為肺栓塞患者作為肺栓塞組，同時(shí)選取同期于筆者醫(yī)院正常健康體檢的健康志愿者40例作為對(duì)照組，測(cè)定血清中D-D、Fib和FDP水平，探討血漿中D-D、Fib和FDP三者對(duì)肺栓塞嚴(yán)重程度、治療效果的臨床意義。

材料與方法

1.一般資料:選取筆者醫(yī)院2014年1月～2017年1月住院的62例有胸悶、呼吸困難、胸痛等臨床癥狀并確診為肺栓塞患者作為肺栓塞組，其中男性41例，女性21例；患者年齡21～83歲，平均年齡54.12±7.06歲，肺栓塞的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組關(guān)于“急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)”[10]。將肺栓塞組根據(jù)肺栓塞高危與否分為高危組10例，中危組35例，低危組17例；將肺栓塞組根據(jù)治療效果分為有效組40例和無(wú)效組22例。同時(shí)選取同期于筆者醫(yī)院正常健康體檢的健康志愿者40例作為對(duì)照組，其中男性25例，女性15例；年齡22～84歲，平均年齡53.78±4.94歲。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別等一般臨床資料構(gòu)成比具有可比性。

2.高危肺栓塞與非高危肺栓塞的臨床評(píng)估：(1)高危肺栓塞：存在持續(xù)低血壓或休克等臨床癥狀。(2)中危肺栓塞：存在心肌損傷或(和)右心室功能，但沒(méi)有持續(xù)低血壓或休克。(3)低危肺栓塞：無(wú)持續(xù)低血壓或休克，同時(shí)不伴隨心肌損傷和右心室功能不全。

3.治療效果評(píng)價(jià)：在治療后24h和第7～10天進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影或肺灌注掃描。無(wú)效：患者死亡；患者再次發(fā)現(xiàn)栓塞(CT肺動(dòng)脈造影或肺灌注掃描檢查提示)；患者出現(xiàn)大出血(如顱內(nèi)出血或手術(shù)的出血)。其余治療患者為有效。

4.標(biāo)本采集和指標(biāo)檢測(cè)：分別在治療前和治療后24h或第7～10天抽取患者空腹靜脈血5ml，用枸櫞酸鈉抗凝，離心分離血清，分裝后超低溫冰箱保存?zhèn)溆?。測(cè)定血清中D-D、Fib和FDP。D-D測(cè)定采用免疫比濁法(日本ACL Elite貝克曼全自動(dòng)血凝分析儀及試劑)；Fib測(cè)定采用凝固法 (法國(guó)STAGO全自動(dòng)血凝儀分析儀及試劑)；FDP測(cè)定采用凝固法 (日本ACL Elite貝克曼全自動(dòng)血凝分析儀試劑)。

結(jié) 果

1.肺栓塞組和對(duì)照組血清中D-D、Fib、FDP水平比較:肺栓塞組血清中D-D、FDP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺栓塞組血清中Fib水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 肺栓塞組和對(duì)照組血清中D-D、Fib、FDP水平比較

2.肺栓塞高危與非高?；颊咧委熐昂笱逯蠨-D、Fib、FDP水平比較:肺栓塞中危組和高危組患者血清中D-D、FDP水平與低危組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 肺栓塞中危組和高危組患者血清中Fib水平與低危組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療3個(gè)亞組血清中D-D、FDP水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清中Fib水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 肺栓塞高危與非高?；颊咧委熐昂笱逯蠨-D、Fib、FDP水平比較

3.肺栓塞療效分為有效和無(wú)效，患者治療前、后血清中D-D、Fib、FDP水平比較:肺栓塞中有效組患者血清中D-D、FDP水平與無(wú)效組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺栓塞中有效組患者血清中Fib水平與無(wú)效組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療后，無(wú)效組和有效組血清中D-D、FDP水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清中Fib水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

表3 肺栓塞有效和無(wú)效患者治療前后血清中D-D、Fib、FDP水平比較

討 論

肺栓塞病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，嚴(yán)重危害人們身體健康[11]。目前對(duì)肺栓塞的嚴(yán)重程度還是依據(jù)歐洲肺栓塞診治指南將患者分為高危肺栓塞、中危肺栓塞、低危肺栓塞[12，13]。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)和合理的臨床治療能降低患者病死率，對(duì)肺栓塞的預(yù)后具有重要意義[14]。

研究表明， D-D是一種經(jīng)纖溶酶水解后生成的作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶特異性指標(biāo)，對(duì)肺栓塞的早期診斷及嚴(yán)重程度判斷具有一定臨床價(jià)值[15]。當(dāng)血清中 D-D含量增加，表示凝血和纖溶系統(tǒng)被激活，形成血栓。 D-D在肺栓塞患者血清中增高，同時(shí)， D-D也在妊娠、惡性腫瘤、心肌梗死等疾病中升高[16]。血清中D-D對(duì)肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性與肺栓塞的位置有關(guān)，外周亞段肺栓塞準(zhǔn)確性較節(jié)段性肺栓塞準(zhǔn)確性降低[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞組血清中D-D水平高于正常人，與疾病危重程度有關(guān)，疾病越嚴(yán)重，D-D水平越高，經(jīng)過(guò)治療，血清中D-D水平均較治療前降低。血清中D-D水平越高，預(yù)后越差。Fib是唯一由肝臟合成的血漿球蛋白，其功能是參與血凝。當(dāng)發(fā)生肺栓塞時(shí)，F(xiàn)ib水解為FDP，F(xiàn)DP是Fib在纖溶酶作用下的降解產(chǎn)物。Fib在肺栓塞患者血清中水平增高不顯著，F(xiàn)DP在肺栓塞患者血清中水平增高，有利于血栓形成[18]。對(duì)Fib和FDP進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，其指標(biāo)由低到高可能預(yù)示著病情加重。本研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞組血清中Fib水平與正常人一致，肺栓塞組血清中FDP水平高于正常人。經(jīng)過(guò)治療后，血清中FDP水平均較治療前降低，但血清中Fib經(jīng)過(guò)治療降低不顯著。

D-D、Fib和FDP一起聯(lián)合可反映體內(nèi)纖溶活性和凝血功能。研究發(fā)現(xiàn)，與健康成年人相比，肺栓塞組患者血清中D-D和FDP水平明顯高于健康人群，且隨著病情加重D-D和FDP水平增高越顯著，F(xiàn)ib增高不顯著[19]。這與本研究結(jié)果一致。肺栓塞患者纖溶系統(tǒng)功能處于亢進(jìn)及高凝狀態(tài)。當(dāng)凝血發(fā)生時(shí)，纖維蛋白原被相關(guān)每分解成纖維蛋白單體，這個(gè)過(guò)程包括D-D在內(nèi)的一系列特異性降解物。Fib屬于急性期反應(yīng)蛋白，可以激活血小板，使血小板增加血漿黏度，加速動(dòng)脈硬化損傷及血栓形成。但當(dāng)發(fā)生全身彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)，患者體內(nèi)FDP水平降低，其原因是發(fā)生DIC時(shí)，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，纖溶酶活性增加，溶解了纖維蛋白，這種特性可以區(qū)分肺栓塞和DIC[20]。

綜上所述，血清中D-D、Fib和FDP水平與肺栓塞的嚴(yán)重程度有關(guān)，經(jīng)治療后血清中D-D和FDP水平會(huì)有一定程度的降低，F(xiàn)ib降低不顯著，三者聯(lián)合對(duì)判斷肺栓塞嚴(yán)重程度及治療效果有一定臨床意義。