吳 媛 王小闖 駱艷妮 張 明 黨雙鎖

腹腔感染(intra-abdominal infections，IAI)是一類危害嚴重的常見感染性疾病，主要來源于空腔臟器的穿孔或破裂，消化道內容物進入腹腔內引起腹膜炎或腹腔膿腫，嚴重腹腔感染常合并膿毒癥、膿毒性休克，是ICU中第二大致死性病因，最終導致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率高達10%～40%，預后極差，早期識別感染、控制不良因素并及時干預是影響疾病轉歸的關鍵[1]。本研究通過回顧性分析筆者醫(yī)院重癥醫(yī)學科2014年1月～2017年9月收治的135例發(fā)生嚴重腹腔感染患者的臨床資料，探討影響嚴重腹腔感染患者預后的危險因素，以期早期識別可能導致治療失敗和死亡的高風險患者，進而及早實施應對措施并改善患者預后。

材料與方法

1.一般臨床資料：選取2014年1月～2017年9月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療的135例嚴重腹腔感染患者為研究對象，其中男性75例，女性60例；患者年齡43～87歲，平均年齡60.12±13.43歲；入ICU當日進行急性生理學與慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分，APACHEⅡ評分13～25分，平均20.35±6.47分；基礎疾?。焊哐獕翰?3例，糖尿病34例，高血壓合并糖尿病12例，冠心病5例，腫瘤19例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)21例。按患者住院28天時的結局分為兩組。死亡組：包括院內死亡29例及5例不可避免死亡的自動出院者(隨訪后確認已死亡)，共34例；存活組：包括好轉、好轉出院和轉入普通病房，共101例。

2.病例納入標準及排除標準：所有患者均符合2017年北美外科感染協會關于IAI診治指南的定義和分類方法[1]。膿毒性及膿毒性休克診斷標準依據2016年美國重癥醫(yī)學會(society of critical care medicine，SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學會(European society of intensive care medicine，ESICM)聯合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標準[2]。排除標準：年齡<14歲；妊娠及哺乳期女性；合并血液病或前3個月內接受皮質激素或其他免疫抑制劑、免疫調節(jié)劑治療者；終末期臟器功能衰竭者，可能成為死亡主因；HIV檢測陽性者；ICU停留時間<48h者。

3.研究方法：所有患者在入ICU時均在48h內完成生命體征監(jiān)測及血液、生化、炎癥等指標檢測，詳細記錄其既往病史、個人史等情況，記錄患者住院時間，追蹤入住ICU起28天時的生存結局。(1)主要記錄指標：①基本資料：包括年齡、性別等；②基礎疾??；③入ICU時生命體征、APACHEⅡ評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分、發(fā)病至手術時間、初始抗菌藥物治療是否適當，腹腔感染灶處理是否充分，并發(fā)癥發(fā)生情況，是否合并膿毒性休克、可否行腸內營養(yǎng)等;④入院時生化及血氣分析指標：包括白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數、紅細胞壓積、BUN、Cr；⑤將所有患者按照入住ICU起28天時的生存狀況分為存活組和死亡組。 (2)初始抗菌藥物治療不適當[3]：是指經微生物學證實的感染，且在得到病原微生物及其藥敏譜前感染并未得到有效治療。(3)腹腔感染灶處理不充分指存在下列情況之一：①處理不到位，如雖給予引流但引流不暢，需開腹手術卻選擇保守性治療，未探究腹腔感染根源僅臨床判斷后給予經驗性引流；②診斷延誤，導致處理滯后或失去最佳處理時間或機會。(4)胃腸功能障礙不能進行腸內營養(yǎng)：指腹腔手術后由于正常解剖結構的破壞或術后并發(fā)癥出現致不能或不耐受腸內營養(yǎng)治療。

結 果

1.與預后有關的單因素分析：兩組嚴重腹腔感染患者的年齡、呼吸機支持、血肌酐、前白蛋白、APACHEⅡ評分、SOFA評分、腹腔病灶處理、合并膿毒性休克、腸內營養(yǎng)共9項指標間比較，差異有統計學意義(P均<0.05)；性別、合并基礎疾病、淋巴細胞計數、血細胞比容、白蛋白、BUN(mmol/L)、Cr(μmol/L)、發(fā)病至手術時間、初始抗菌治療、合并院內感染及術后吻合口瘺在兩組間差異無統計學意義(P均>0.05)。血Cr數據為非正態(tài)分布，采用兩獨立樣本秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)，數據見表1。

2.影響嚴重腹腔感染患者預后的Logistic回歸模型分析:由表2可見，對單因素分析有統計學意義的變量進行賦值并進行Logistic回歸模型分析，發(fā)現APACHEⅡ評分、SOFA評分、腹腔病灶處理(充分/不充分)、腸內營養(yǎng)(是/否)4個指標是影響嚴重腹腔感染患者早期預后的獨立相關因素。

3.建立判斷嚴重腹腔感染患者早期預后的Logistic回歸模型：根據Logistic回歸分析結果，得到回歸方程為Logit (P)=-2.946+2.130X4+2.887X5+1.856X7+1.606X9，函數中X4：APACHEⅡ評分≥20；X5：SOFA評分≥9；X7：腹腔病灶處理不充分；X9：未進行腸內營養(yǎng)。函數值越大，病死率越高；函數值越小，病死率越低。

表1 預后相關因素分析

討 論

IAI的發(fā)生與腹腔內空腔臟器穿孔或破裂直接相關，導致感染源侵入腹腔內、腹膜后和腹腔臟器，多發(fā)生于消化道穿孔、破裂及腸吻合口破裂合并的繼發(fā)性腹膜炎，也可能是發(fā)生在原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎治療失敗后的復發(fā)性腹膜炎或持續(xù)性腹膜炎[4]。腹腔感染所致腸道屏障功能障礙是外科重癥患者較常見的并發(fā)癥，也是導致膿毒血癥的重要原因。盡管現代外科學、抗感染治療及臟器功能支持技術等現代醫(yī)學手段取得了長足的進步，但嚴重腹腔感染仍是危重癥患者死亡的主要原因之一。因此，尋找容易獲得且敏感的臨床指標早期預測嚴重腹腔感染患者的死亡風險從而進行早期干預顯得尤為重要。

表2 嚴重腹腔感染患者早期預后的Logistic回歸分析

本組病例研究顯示，ICU收治的135例嚴重腹腔感染患者病情危重，所有患者APACHEⅡ評分平均20.35±6.47分，死亡組患者APACHEⅡ評分更是高達23.51±5.12分，說明隨著患者病情嚴重程度評分的增加其病死率也升高，這一點與Suh等[5]研究結果一致。本組研究中所選用的臨床指標均容易獲得，符合對病情進行早期判斷的需要。通過單因素分析兩組腹腔感染患者的年齡、呼吸機支持、血肌酐、前白蛋白、APACHEⅡ評分、SOFA評分、腹腔病灶處理、合并膿毒性休克、腸內營養(yǎng)共9項指標間比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。進一步的Logistic回歸分析結果發(fā)現，APACHEⅡ評分、SOFA評分、腹腔病灶處理不充分、未進行腸內營養(yǎng)4項指標是影響腹腔感染患者預后的獨立危險因素。

APACHEⅡ評分和SOFA 評分作為目前國內外ICU應用最為廣泛且具權威的危重病病情評價系統，其對于預后預測的效能已被普遍認同[6～8]。研究證實，APACHEⅡ評分與膿毒癥患者的預后具有良好的相關性[9]。本研究也證實 APACHEⅡ評分和SOFA評分分值越高，患者病情越重，死亡風險越大，APACHEⅡ評分≥20分及SOFA評分≥9分別是嚴重腹腔感染患者預后不良的危險因素，與Hynninen等[10]的研究一致。

腹腔感染灶的處理是腹腔感染治療的關鍵，若感染灶清除不充分，會導致腸黏膜屏障功能障礙，腸道細菌移位，引發(fā)膿毒癥甚至膿毒性休克，即使給予及時的器官功能支持治療和足量足療程抗感染治療仍無法降低患者的病死率。本組病例分析顯示，存活組嚴重腹腔感染灶處理不充分的患者比例明顯小于死亡組。本組病例Logistic回歸分析亦證實，腹腔感染灶處理不充分(OR=6.846，P=0.044)是影響嚴重腹腔感染患者早期預后的獨立危險因素。因此，一旦腹腔感染診斷明確，要立即給予感染灶的處理治療，直至充分清除，否則會增加死亡風險[11,12]。

國內相關研究認為，恢復胃腸道功能是治療腹腔感染的重要措施之一[13,14]。多年來，因胃腸道功能多而復雜，難以評價，國內外報道的有關多臟器功能衰竭的標準均未對胃腸道功能障礙進行明確闡述，對胃腸道功能障礙的診斷和評價缺乏統一的標準。針對這種情況，歐洲重癥醫(yī)學會于2012年在循證醫(yī)學的基礎上結合專家意見，將危重患者因自身急性疾病導致的胃腸道功能障礙定義為急性胃腸道損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)，并制定相應的AGI分級標準，以警示臨床醫(yī)師早期發(fā)現并積極處理。在臨床上也觀察到胃十二指腸疾病患者預留鼻空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管，術后能早期開展腸內營養(yǎng)者預后較好。本組研究顯示，嚴重腹腔感染的患者未進行腸內營養(yǎng)的死亡風險明顯增高，Logistic回歸分析證實，未能進行腸內營養(yǎng)(OR=4.983，P=0.003)是影響腹腔感染患者預后的獨立危險因素。

本研究發(fā)現，根據Logistic回歸分析結果得到回歸方程,Logit(P)=-2.946+2.130X4+2.887X5+1.856X7+1.606X9。Logit(P)值越大，病死率越高；Logit(P)值越小，病死率越低。該模型可作為判斷嚴重腹腔感染患者早期預后的可靠模型。

綜上所述，較高的APACHEⅡ評分及SOFA評分、腹腔病灶處理不充分、不能進行腸內營養(yǎng)是影響復雜腹腔感染患者早期預后的獨立危險因素。通過動態(tài)監(jiān)測APACHEⅡ評分及SOFA評分、及時充分處理腹腔感染灶、盡早進行腸內營養(yǎng)，及時對腹腔感染患者進行綜合評估，以期改善ICU嚴重腹腔感染患者的早期預后。