王 琴 苑文軍 趙 棟 姜 婷 袁 卿

卵巢癌(ovarian cancer, OC)發(fā)生率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌[1]。由于早期臨床癥狀隱匿、診斷困難，絕大部分患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常已經(jīng)為中晚期，即使初次治療有效，但仍有很多患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2]。糖類抗原125(carbohydrate antigen 125, CA125)是臨床常使用的卵巢腫瘤相關(guān)抗原，主要用于評(píng)估療效和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)[3]。於永愛等[4]研究顯示，血清人附睪分泌蛋白4(serum human epididymis secretory protein 4, HE4)高表達(dá)與卵巢癌的殘余腫瘤以及生存期短相關(guān)。HE4可用于卵巢癌的早期診斷。歐洲臨床研究項(xiàng)目OVCAD結(jié)果顯示，HE4也可作為預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后的指標(biāo)，且顯著優(yōu)于CA125[5]。盡管如此，單一指標(biāo)用于評(píng)估卵巢癌預(yù)后受個(gè)體差異影響較大。本研究分析了在筆者醫(yī)院接受治療的OC患者的臨床病理資料和隨訪信息，探討CA125結(jié)合HE4的表達(dá)水平預(yù)測(cè)OC患者預(yù)后的潛在價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象:選擇2010年1月～2012年12月在筆者醫(yī)院診治的經(jīng)病理診斷為OC的患者256例作為研究對(duì)象。所有患者按病情常規(guī)治療并保存完整臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢癌為原發(fā)性；②經(jīng)病理明確診斷，按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的臨床分期，術(shù)后接受足夠療程的化療；③患者配合，能夠進(jìn)行正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①于筆者醫(yī)院治療前進(jìn)行過放化療或內(nèi)分泌治療；②行根治術(shù)時(shí)合并其他腫瘤；③合并可能影響測(cè)量結(jié)果的并發(fā)癥。所有患者均知情同意，本研究獲筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.患者資料收集：采集病史等資料，制定調(diào)查表，詳細(xì)記錄所有入選患者基本信息(年齡、身高、體重、家庭住址等)、現(xiàn)病史、絕經(jīng)狀況、家族史、是否合并其他疾病、相關(guān)疾病病程、住院時(shí)間、活檢方式、病理結(jié)果、手術(shù)時(shí)間等情況。

3.治療方式：根據(jù)患者病情采取術(shù)前化療并手術(shù)、手術(shù)并術(shù)后化療和單獨(dú)化療。根據(jù)腫瘤部位、類型、分期、分級(jí)、有無轉(zhuǎn)移及患者全身狀況制定具體方案，包括全面開腹(LPT)分期手術(shù)和腹腔鏡(LPS)分期手術(shù)。手術(shù)后的分期治療以紫杉醇和卡鉑(PT)聯(lián)合方案為主，方案劑量為紫杉醇175mg/m2(3h)或135mg/m2(24h)。Ⅰ期高危病例給予3～6個(gè)周期化療，低危病例不需要化療，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期行細(xì)胞減滅術(shù)后殘留瘤灶<1cm者給予PT方案6～8個(gè)周期。所有患者中術(shù)前化療患者54例，術(shù)后化療患者164例，僅化療患者38例。

4.血清腫瘤標(biāo)志物檢查：所有患者術(shù)后1周清晨空腹靜脈采血3ml，離心后分離血清，于-40℃凍存待測(cè)。CA125使用美國(guó)Bayer公司AdviaCentaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀上測(cè)定。HE4測(cè)定用雙抗體夾心ELISA法，試劑由瑞典Can Agdiagnostics公司提供，在Triturus全自動(dòng)酶免儀上測(cè)定。定義血清CA125正常參考值范圍為0～35U/ml， HE4參考值為0～72pmol/L。

5.隨訪及觀察指標(biāo)：對(duì)所有參與研究的256例患者進(jìn)行為期4年的隨訪，每隔6個(gè)月電話或門診隨訪一次。患者復(fù)發(fā)、分期上升、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、死亡定義為終點(diǎn)事件。原始資料參照患者入院記錄、手術(shù)記錄和麻醉記錄，并將末次隨訪記錄作為隨訪結(jié)果，記錄患者發(fā)生不良預(yù)后的人數(shù)。研究患者拒絕訪問、中途退出定義為失訪。分析患者的基線資料、治療方式、FIGO分期、病理分型、分化程度、腫瘤直徑、血清CA125和HE4水平等。

結(jié) 果

1.患者一般資料分析:本研究共納入256例患者，患者平均年齡為55.00±6.12歲，平均腫瘤直徑4.32±0.56cm；FIGOⅠ期58例(22.66%)，Ⅱ期156例(60.94%)，Ⅲ期36例(14.06%)，Ⅳ期6例(2.34%)；組織學(xué)類型漿液性腺癌174例 (67.97%)，黏液性腺癌69例 (26.95%)，內(nèi)膜樣腺癌13例 (5.08%)；組織學(xué)分級(jí)，低分化58例(22.66%)，中分化146例 (57.03%)，高分化52例(20.31%),詳見表1。

表1 患者基線資料

2.隨訪結(jié)果:在隨訪結(jié)束時(shí)，全體患者失訪19例，68例到隨訪結(jié)束未發(fā)生終點(diǎn)事件，169例出現(xiàn)了終點(diǎn)事件，其中復(fù)發(fā)37例、分期上升26例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例、死亡84例。Kaplan-Meier生存曲線(圖1)顯示，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者中不良預(yù)后的產(chǎn)生例數(shù)增多，在隨訪第40個(gè)月及以后產(chǎn)生不良預(yù)后的例數(shù)增長(zhǎng)較為明顯，患者的不良預(yù)后率為73.83%。

圖1 患者不良預(yù)后發(fā)生情況(Kaplan-Meier法)

3.影響卵巢癌患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況的單因素分析:將可能影響卵巢癌患者預(yù)后的因素(年齡、家族史、絕經(jīng)狀態(tài)、BMI、治療方式、病灶直徑、分化程度、分期、肌層浸潤(rùn)程度、HE4水平、CA125水平)逐個(gè)納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型中進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示,年齡、家族史、絕經(jīng)狀態(tài)均對(duì)疾病預(yù)后影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療方式、病灶直徑、分化程度、分期、肌層浸潤(rùn)程度、HE4及CA125對(duì)疾病預(yù)后影響顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 患者不良預(yù)后的COX單因素分析

4.影響卵巢癌預(yù)后的多因素COX回歸分析:篩選單因素COX回歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素COX回歸分析，結(jié)果顯示，治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響不明顯(P>0.05)；病灶直徑(P=0.023)、分化程度(P=0.021)、分期(P=0.014)、肌層浸潤(rùn)程度(P=0.041)、HE4(P=0.023)、CA125(P=0.034)是影響預(yù)后的獨(dú)立影響因素，詳見表3。

表3 患者不良預(yù)后的COX多因素分析

5.CA125和HE4對(duì)卵巢癌預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評(píng)估價(jià)值分析:運(yùn)用ROC曲線進(jìn)一步分析CA125、HE4對(duì)卵巢癌預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，CA125預(yù)測(cè)卵巢癌預(yù)后的曲線下面積(area under curve, AUC)為0.88，最佳診斷點(diǎn)為692.53U/ml，其敏感度為64.30%，特異性為93.00%；HE4的AUC為0.74，低于指標(biāo)CA125，最佳診斷點(diǎn)為256.05pmol/L，其敏感度為59.20%，特異性為82.90%。而CA125和HE4兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢癌預(yù)后的AUC最高為0.89，高于兩者單獨(dú)診斷的AUC(圖2)。

圖2 CA125與HE4及二者聯(lián)合診斷評(píng)估卵巢癌預(yù)后的ROC曲線分析

討 論

術(shù)前評(píng)估與卵巢癌不良預(yù)后相關(guān)的臨床特征十分必要。目前臨床主要依靠影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢查來進(jìn)行評(píng)估，其中，影像學(xué)主要有B超、CT、MRI等方式[6～8]。然而B超在評(píng)價(jià)病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有局限性，CT結(jié)果的敏感度和特異性較低，MRI在判斷病灶方面有較大優(yōu)勢(shì)，卻在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面價(jià)值尚沒有研究清楚[9～11]。血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物中以CA125和HE4最為常用，然而疾病的演變隨著個(gè)體及環(huán)境的影響愈發(fā)復(fù)雜，目前單獨(dú)的評(píng)估方法不足以準(zhǔn)確評(píng)估卵巢癌患者的預(yù)后[12]。為了探索一種能適用于更多患者群體的預(yù)后評(píng)估手段，本研究將術(shù)后血清CA125水平和HE4同時(shí)進(jìn)行分析，以期提高預(yù)測(cè)卵巢癌患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。

由于卵巢癌發(fā)病機(jī)制愈發(fā)復(fù)雜，治療手段個(gè)性化程度欠佳，患者的生存率逐漸降低，臨床上雖然一直在努力,但卵巢癌的5年生存率仍低于45%。晚期卵巢癌復(fù)發(fā)概率較高，2年復(fù)發(fā)率為37%，5年復(fù)發(fā)率為56%[13]。本研究患者的不良預(yù)后率為73.83%，與文獻(xiàn)報(bào)道近似。

本研究將年齡、家族史、絕經(jīng)狀態(tài)、BMI、治療方式、FIGO分期、分化程度、腫瘤直徑、血清CA125和HE4水平進(jìn)行單多因素的COX回歸分析，結(jié)果顯示，治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響不明顯，病灶直徑、分化程度、分期、肌層浸潤(rùn)程度、HE4、CA125是影響預(yù)后的獨(dú)立影響因素。研究表明血清CA125是卵巢癌腫瘤經(jīng)典標(biāo)志物，但是也在多種良性疾病血清中也經(jīng)常表達(dá)升高，特異性低，因此CA125主要被用來評(píng)估治療反應(yīng)性和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)[14～17]。HE4血清表達(dá)的特異性好于CA125，可以用來彌補(bǔ)CA125。在預(yù)測(cè)方面，術(shù)前血清HE4可作為預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后的指標(biāo)[18]。本研究運(yùn)用ROC曲線分析CA125、HE4對(duì)卵巢癌預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。CA125預(yù)測(cè)卵巢癌預(yù)后的AUC為0.88，最佳診斷點(diǎn)為692.53U/ml；HE4的AUC為0.74，低于指標(biāo)CA125，最佳診斷點(diǎn)為256.05pmol/L。而CA125和HE4兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢癌預(yù)后的AUC最高(0.89)，高于兩者單獨(dú)診斷的AUC。

然而，目前各研究使用的試劑盒和判別標(biāo)準(zhǔn)不全相同，因此對(duì)于卵巢癌的HE4的臨界值尚未確定，導(dǎo)致其推廣受限，這是因?yàn)殛P(guān)于卵巢癌HE4領(lǐng)域研究較晚且缺乏大樣本量的研究。卵巢癌是人類病理類型非常復(fù)雜的腫瘤。雖然多數(shù)的卵巢癌是上皮性的，但是其各亞型間的不同也應(yīng)當(dāng)引起注意[19]。研究認(rèn)為：上皮性卵巢癌按照組織病理學(xué)特征分為高度漿液性癌、內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、黏液性癌和低度漿液性癌,這5種亞型可作為單獨(dú)的疾病來看待[20]。這些在以后的研究中應(yīng)更多考慮。

綜上所述，本研究表明CA125和HE4是影響結(jié)卵巢癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)預(yù)后的特異性，在臨床上具有協(xié)助篩選具有預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)患者的作用，從而制定高效的治療方案，提高患者預(yù)后。