徐玉秀

非霍奇金淋巴瘤(NHL)屬起源于淋巴結(jié)及淋巴組織的強(qiáng)異質(zhì)性惡性腫瘤類型，以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)常見，約占所有NHL的40%[1]，其中進(jìn)展速度快、惡性程度較高的侵襲性NHL所占比例高達(dá)60%[2]。雖以阿霉素、利妥昔單抗為主的免疫化療方案在一定程度上提高了侵襲性NHL患者的生存率，但仍有40%左右的患者因?qū)χ委煼磻?yīng)性低或疾病復(fù)發(fā)導(dǎo)致治療失敗[3]。近年來腫瘤微環(huán)境在淋巴瘤發(fā)病、進(jìn)展、耐藥及復(fù)發(fā)過程中起著關(guān)鍵作用[4]。程序性細(xì)胞死亡配體1(PD-L1)系機(jī)體免疫負(fù)調(diào)控的重要蛋白，PD-L1/程序性細(xì)胞死亡受體1(PD-1)通路則為機(jī)體重要免疫檢查點(diǎn)，對(duì)免疫反應(yīng)有負(fù)調(diào)控作用，PD1與其配體PD-L1結(jié)合后可抑制活化免疫細(xì)胞功能。但研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞可通過影響PD-L1/PD-1通路，獲得免疫逃逸，阻斷其所喚醒的抗腫瘤免疫反應(yīng)[5]。目前已證實(shí)在黑色素瘤、腎癌、非小細(xì)胞肺癌中阻斷PD-L1/PD-1通路均可強(qiáng)化機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)[6-7]。但對(duì)PD-L1在侵襲性DLBCL中的作用尚少見報(bào)道。基于此，為探討外周血可溶性PD-L1與DLBCL預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的112例患者的臨床資料展開了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月至2017年1月醫(yī)院收治的112例侵襲性NHL患者的臨床資料，作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；均滿足世界衛(wèi)生組織血液淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)病理確診，均為DLBCL；伴淋巴結(jié)腫大；腫瘤呈彌漫性生長，腫瘤細(xì)胞核與正常組織細(xì)胞核相近或超過正常組織細(xì)胞核，體積不低于正常淋巴細(xì)胞的兩倍；采血前4周內(nèi)未應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療；病例及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并免疫功能缺陷者；合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并人類免疫缺陷病毒感染者；原發(fā)性縱膈大B細(xì)胞淋巴瘤者；活動(dòng)性乙型肝炎病毒感染者；既往接受聯(lián)合化療者；病例及隨訪資料不完整者。112例中男性62例，女性50例；年齡19～79歲，平均(58.6±5.7)歲；Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期28例，Ⅲ～Ⅳ期84例；NHL國際預(yù)后指數(shù)(IPI)低危38例，高危74例。并選擇同期來我院體檢中心查體的40例健康人作為對(duì)照組，均經(jīng)體格檢查心肝腎肺功能正常，其中男性22例，女性18例；年齡20～78歲，平均(57.9±6.5)歲。

1.2 方法

病例組入院次日均采集空腹外周靜脈血2 mL，對(duì)照組于體檢當(dāng)日采集外周空腹靜脈血2 mL，30 min內(nèi)梯度離心(1 000 g×15 min)后獲得血漿1 mL，采用雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法(ABC-ELISA)測(cè)定外周血sPD-L1水平，PD-L1 ELISA試劑盒購自中國Usen life Science公司，將PD-L1抗體包被于96孔微孔板中，并向微孔內(nèi)加入標(biāo)準(zhǔn)品，將PD-L1與抗體結(jié)合，加入生物素化PD-L1抗體，洗凈未結(jié)合抗體，加辣根標(biāo)記過氧化物酶親和素，洗滌后加3,3,5,5-四甲基聯(lián)苯胺(TMB)底物顯色，過氧化物酶催化，加入終止溶液終止反應(yīng)，酶標(biāo)板無水滴、氣泡后，采用美國Bio-Rad 680型全自動(dòng)酶標(biāo)儀(450 nm波長)測(cè)定吸光度值作為PD-L1濃度。并收集所有病例組患者臨床資料，包括性別、年齡、癥狀、IPI指數(shù)、臨床分期、血清乳酸脫氫酶水平、腫塊大小、結(jié)外病變情況、病理類型等資料，比較不同臨床特點(diǎn)患者sPD-L1水平的差異。

1.3 治療方法

病例組所有患者均參照侵襲性NHL治療指南[9]給予4～6個(gè)療程化療。并采用實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)估治療反應(yīng)性，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)與進(jìn)展(PD)。

1.4 隨訪

病例組所有患者均完成1年隨訪調(diào)查，以總生存時(shí)間(OS，疾病診斷至末次隨訪或患者死亡時(shí)間)作為觀察終點(diǎn)，記錄患者OS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)病例組與對(duì)照組外周血sPD-L1水平比較

病例組外周血sPD-L1水平為(5.16±0.76)ng/ml，高于對(duì)照組(1.35±0.44)ng/ml，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.925,P=0.000)。

2.2 病例組外周血sPD-L1水平與臨床病理各參數(shù)的關(guān)系

不同性別、年齡、B癥狀、乳酸脫氫酶水平、結(jié)外病變數(shù)目DLBCL患者血清sPD-L1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IPI指數(shù)為高危、Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期、腫塊大小≥10 cm、病理類型為T細(xì)胞型、治療反應(yīng)為SD+PD的患者血清sPD-L1水平高于IPI指數(shù)為低危、Ann Arbor分期為Ⅰ～Ⅱ期、腫塊大小<10 cm、病理類型為B細(xì)胞型、治療反應(yīng)為CR+PR的患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 病例組外周血sPD-L1水平與臨床、病理各參數(shù)的關(guān)系

2.3 不同水平sPD-L1患者生存分析

以4.57 ng/mL作為cut-off值將DLBCL患者分為高sPD-L1組與低sPD-L1組，并進(jìn)行生存分析。2組OS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高sPD-L1患者OS明顯低于低sPD-L1患者(P<0.05)，見圖1。

2.4 DLBCL患者預(yù)后影響因素Cox回歸分析

單因素及多因素Cox回歸分析均證實(shí)高sPD-L1、Ann Arbor為Ⅲ～Ⅳ期、病理類型為T細(xì)胞型均為導(dǎo)致DLBCL患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

PD-L1為重要免疫負(fù)調(diào)節(jié)分子，在調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境免疫中有重要作用，其可通過與PD-1結(jié)合抑制T細(xì)胞功能，限制免疫系統(tǒng)對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用，目前已被證實(shí)在多種癌細(xì)胞及免疫細(xì)胞表面均可檢出PD-L1[11]。Chong等[12]指出，不同類型淋巴瘤病理組織均可檢出PD-L1高表達(dá)，其認(rèn)為PD-1/PD-L1在腫瘤微環(huán)境內(nèi)所介導(dǎo)的免疫逃逸反應(yīng)是引起淋巴瘤發(fā)病的重要原因。且陳澤等[13]發(fā)現(xiàn)阻斷PD-L1/PD-1通路可提高DLBCL患者對(duì)化療的反應(yīng)性。有國外研究者指出DLBCL患者存在血sPD-L1高表達(dá)現(xiàn)象，且以1.52 ng/ml作為cut-off值發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后不良發(fā)生率高達(dá)30%，認(rèn)為sPD-L1可能為預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)因子[14]。但目前國內(nèi)對(duì)淋巴瘤患者外周血sPD-L1水平與預(yù)后的關(guān)系尚少見報(bào)道。

圖1 高sPD-L1患者與低sPD-L1患者OS比較

本研究發(fā)現(xiàn)DLBCL患者外周血sPD-L1水平明顯高于正常健康人，提示DLBCL患者外周血sPD-L1呈明顯高表達(dá)；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，IPI指數(shù)為高危、Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期、腫塊大小≥10 cm、病理類型為T細(xì)胞型、治療反應(yīng)為SD+PD的患者血清sPD-L1水平較高，表明外周血sPD-L1水平與患者疾病發(fā)生、進(jìn)展及治療反應(yīng)性均存在一定的聯(lián)系。目前對(duì)DLBCL患者血sPD-L1來源尚未明確，部分認(rèn)為DLBCL患者sPD-L1主要來源于腫瘤細(xì)胞，其與病理組織PD-L1表達(dá)一致性較高[15]。也有學(xué)者表示，淋巴瘤細(xì)胞可通過染色體擴(kuò)增、基因融合、感染、炎癥反應(yīng)等多種途徑表達(dá)sPD-L1[16]。而本研究發(fā)現(xiàn)，DLBCL外周血sPD-L1水平與臨床分期、腫塊大小、病理類型均有關(guān)，因此更傾向于認(rèn)為DLBCL患者為外周血sPD-L1與淋巴瘤侵襲性病理狀態(tài)有關(guān)，同時(shí)與腫瘤負(fù)荷情況存在密切聯(lián)系，與Villasboas等[17]得出結(jié)論相近。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)化療治療反應(yīng)性較高的DLBCL患者sPD-L1水平較低，表明血漿sPD-L1水平與患者治療反應(yīng)有關(guān)，可作為病情監(jiān)測(cè)的重要依據(jù)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，外周血高sPD-L1水平是導(dǎo)致DLBCL患者不良預(yù)后的影響因素，且以4.57 ng/ml為截?cái)嘀蛋l(fā)現(xiàn)高sPD-L1水平患者隨訪總OS明顯低于低sPD-L1水平患者。同時(shí)進(jìn)行Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，高sPD-L1水平、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、病理類型為T細(xì)胞型均為影響DLBCL患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其機(jī)制可能為：PD-L1活化后可與淋巴細(xì)胞表面PD-1結(jié)合，抑制T細(xì)胞增殖及抗體分泌，影響機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫功能，且持續(xù)高表達(dá)sPD-L1可促使腫瘤細(xì)胞獲得免疫逃逸，逃避宿主監(jiān)控，抑制或?qū)е滦?yīng)性T細(xì)胞表達(dá)減少或耗竭，傳遞T細(xì)胞抑制信號(hào)，導(dǎo)致癌細(xì)胞浸潤，促進(jìn)疾病進(jìn)展，導(dǎo)致不良預(yù)后。

表2 DLBCL患者預(yù)后影響因素Cox回歸分析

綜上所述，DLBCL患者外周血sPD-L1水平呈明顯高表達(dá)，且其表達(dá)水平與患者IPI指數(shù)、Ann Arbor分期、腫塊大小、病理類型、治療反應(yīng)均存在密切聯(lián)系，同時(shí)高水平sPD-L1是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。