賈克娟 鞏 軍 郝玉娟

宮頸癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第二位，為常見婦科腫瘤。據(jù)報道，宮頸癌發(fā)病，逐漸呈年輕化趨勢[1]。流行病學(xué)資料顯示，較10年前，宮頸癌發(fā)病的平均年齡小了5～10歲[2]。標準宮頸癌治療以綜合治療為主，手術(shù)方式采用盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，子宮全切術(shù)以及放化療，此方式會使宮頸癌患者喪失生育能力，甚至出現(xiàn)卵巢功能早衰等癥狀，嚴重威脅女性的身心健康[3-4]。保留子宮切除術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、理論上可達到保留生育功能，對患者身心影響較小等，被醫(yī)學(xué)工作者所重視[5]。為探討保留子宮切除術(shù)對年輕早期宮頸癌患者生育功能及預(yù)后的影響，本研究對59例早期子宮頸癌患者行腹腔鏡手術(shù)，整理其臨床病理資料，進行分析總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年8月至2015年9月收治的28例接受保留子宮的腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者作為觀察組，選擇31例同期接受非保留子宮的腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者作為對照組。觀察組患者符合以下條件：①臨床分期：年輕宮頸癌患者多為早期，按2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的分期標準，為Ⅰa2～Ⅰb1期；②年齡<40歲，患者有強烈的生育要求；③病變未累及子宮頸內(nèi)口，局限于子宮頸外口；④無遠處轉(zhuǎn)移和盆腔淋巴結(jié)。對照組患者無生育要求，臨床分期為Ⅰa2～Ⅰb1期。2組患者在平均年齡、體重、腫瘤直徑、病理類型等方面相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 觀察組及對照組的臨床資料

1.2 治療方法

對觀察組患者行保留生育功能的手術(shù)，手術(shù)方式為全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy，RT)。全腹腔鏡下RT：首先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，病理檢查為陰性后，再對患者行腹腔鏡下RT。切斷宮骶韌帶，分離膀胱，反折腹膜，下推膀胱，至宮頸外口下水平，游離并暴露雙側(cè)子宮動脈，游離輸尿管，暴露宮頸膀胱柱，切斷、縫扎，下推膀胱至子宮頸外口下3 cm處，行RT(距離宮頸3 cm處，切斷宮骶韌帶，在宮旁3 cm處，切斷子宮主韌帶，在宮頸外口下3 cm處，環(huán)切陰道壁)。在子宮峽部下方5～8 mm處，切下宮頸，標本離體，快速冰凍，病理檢查上下切緣，吻合陰道和宮體殘端，將環(huán)扎補片包埋，避免其暴露在宮頸陰道部。補片以加固子宮主、骶韌帶，使子宮復(fù)位成形。術(shù)中，行宮頸切緣冰凍檢查，當(dāng)腫瘤距離切緣超過8 mm時，視為切緣陰性；當(dāng)腫瘤距離切緣5～8 mm時，再切除殘留的宮頸管2～3 mm；腫瘤距離切緣小于5 mm時，認為切緣陽性，放棄保留患者生育功能的手術(shù)，改行腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)(radical hysterectomy，RH)。對對照組患者行腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)(RH)，患者的生育功能均未保留[6]。

1.3 觀察指標

術(shù)后的標本檢查指標：切除的宮骶韌帶長度、主韌帶長度、陰道長度，切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)。術(shù)后的生育情況：包括妊娠次數(shù)以及妊娠結(jié)局。術(shù)后的隨訪情況：每3個月對患者進行1次隨訪，包括液基薄層細胞學(xué)檢查(TCT)、腹部B超、盆腔檢查等；每6～12個月對HPV進行1次復(fù)查。如果可疑復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，酌情進行MRI或盆腹腔CT檢查等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

對照組：29例患者均順利完成腹腔鏡下RH手術(shù)。觀察組：28例早期宮頸癌患者中，1例因術(shù)中快速冰凍病理檢查為子宮頸上切緣陽性而改行腹腔鏡下RH手術(shù)，其余27例患者均順利完成宮頸癌手術(shù)，保留了生育功能。

2.2 比較對照組及觀察組術(shù)后標本檢查相關(guān)指標

2組切除的宮骶韌帶長度、主韌帶長度、陰道長度，切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 比較對照組及觀察組術(shù)后標本檢查相關(guān)指標

2.3 患者的術(shù)后的生育情況

對照組：29例患者均未保留生育功能。觀察組：28例患者中，成功保留子宮的27例患者里，有妊娠愿望的患者僅15例。15例中術(shù)后妊娠6例，其中2例早產(chǎn)，1例自然流產(chǎn)，3例足月分娩。

2.4 比較2組患者術(shù)后隨訪情況

對照組：隨訪31例患者3～62個月，平均30.1個月；1例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.22%(1/31)，其余的20例均無瘤生存。觀察組：1例失訪，26例隨訪2～60個月，平均29.3個月；保留生育功能的患者中，術(shù)后31個月，1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.85%(1/26)，其余的26例均無瘤生存。2組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年，宮頸癌的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化。傳統(tǒng)宮頸癌的手術(shù)治療方式為腹腔鏡下RH手術(shù)，但患者會因此喪失生育能力[7]。部分早期宮頸癌患者，希望在治療宮頸癌的同時，保留生育能力，全腹腔鏡下RT手術(shù)，給患者帶來了希望，因而，該手術(shù)方式逐漸受到重視，由此而來的討論以及爭議也是日益增多[8]。據(jù)劉開江等報道的6例行全腹腔鏡RT治療的Ⅰa2～Ⅰb1期宮頸癌患者資料顯示，全腹腔鏡RT臨床效果良好[9]。

全腹腔鏡下RT手術(shù)在腹腔鏡直視下，可以充分暴露，游離宮頸旁的骶韌帶以及主韌帶，使陰道壁充分游離，以達到與腹腔鏡下RH手術(shù)相同的手術(shù)范圍[10]。本報道顯示，術(shù)后切除的宮骶韌帶長度、主韌帶長度、陰道長度，切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)相比，2組間均無顯著差異，也說明了2種手術(shù)范圍相當(dāng)。有研究顯示，全腹腔鏡下RT術(shù)后最主要的生育問題是妊娠困難、早產(chǎn)以及晚期流產(chǎn)，12%的患者分娩在32周前，術(shù)后妊娠，頭三個月的流產(chǎn)率與正常妊娠婦女無異，為21%，但3～6個月時，流產(chǎn)風(fēng)險8%，較正常的妊娠婦女明顯增加[10]。本研究顯示，全腹腔鏡下RT手術(shù)后，有妊娠意愿的15例患者，妊娠6例，其中2例早產(chǎn)，1例自然流產(chǎn)，3例足月分娩，與文獻報道一致[11]。

另外，本次研究中，觀察組27例保留生育功能的早期宮頸癌患者中，僅15例患者愿意嘗試妊娠，其余12例患者主動放棄了妊娠的機會。分析其原因，一部分患者術(shù)前表示妊娠愿望，多為保留器官的完整性及生理功能，并無迫切生育意愿；一部分患者術(shù)后恐懼性生活、擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)或其他因素，最終，放棄了生育意愿。因而，進行早期干預(yù)以提高妊娠率、分娩率，是行全腹腔鏡下RT后，需要重點關(guān)注的問題之一。據(jù)Lu等對140例早期宮頸癌患者的回顧性分析顯示，經(jīng)全腹腔鏡RT手術(shù)治療，患者的腫瘤復(fù)發(fā)率僅2.9%，手術(shù)安全可行，療效肯定[12]。本研究顯示，觀察組成功保留子宮的26例患者中，出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.85%，與文獻報道的結(jié)果有較小差異，原因可能為本次研究標本較報道少。

綜上所述，對年輕早期宮頸癌患者行全腹腔鏡下RT，可保留患者的生育功能，安全有效，且不會增加手術(shù)復(fù)發(fā)率，但會對患者妊娠及分娩產(chǎn)生一定影響。