師萍萍 何世華

子宮內(nèi)膜癌原發(fā)于子宮體部，是起源于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，為此也稱子宮體癌。當(dāng)前隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活方式變化，我國子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中75%以上為絕經(jīng)期女性[1-2]。子宮內(nèi)膜癌臨床主要表現(xiàn)為內(nèi)科疾病、肥胖、出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，需要進(jìn)行組織病理學(xué)確診[3-4]。目前子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制還不明確，一般認(rèn)為與生活方式、遺傳、緩解等多種因素相關(guān)[5-6]。手術(shù)為子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法，手術(shù)治療后患者的5年生存率可高達(dá)85%，但是對于患者的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥也比較多[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，外科手術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)化，其中腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可減少手術(shù)對周圍臟器的影響[8-9]。雖然腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中具有顯著的優(yōu)勢，但其畢竟屬于有創(chuàng)手術(shù)，對患者的腸道功能、疼痛度均有明顯的影響，對于不同患者有不同的適應(yīng)征[10]。本文研究了腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌臨床療效及其安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性、隨機(jī)、對照研究方法，選擇2011年8月到2014年1月在我院診治的子宮內(nèi)膜癌96例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)超聲檢查、組織病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；均為早期發(fā)病，疾病分期在Ⅰ～Ⅱ期間；符合本院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)對研究的相關(guān)要求；BMI<35 kg/m2；無化療、放療史；未提示侵及肌層≥1/2，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；可耐受腹腔鏡操作，具有完整的患者資料；無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器及血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期女性；肝、心、腎功能嚴(yán)重不全者；手術(shù)禁忌證患者；伴有精神障礙或感知功能障礙。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組與對照組各48例，兩組患者的年齡、病理類型、臨床分期、體重指數(shù)、孕產(chǎn)史、手術(shù)類型等對比無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

觀察組：給予腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療，使用OLYMPUS生產(chǎn)的腹腔鏡設(shè)備。采用氣管插管全身麻醉方式。①筋膜外全子宮加雙附件切除術(shù)手術(shù)過程：取頭低臀高截石位，常規(guī)消毒后鋪巾，用鉗夾臍孔兩側(cè)皮膚，在臍孔正中做1 cm的小切口，形成人工氣腹，置入腹腔鏡，鏡下常規(guī)探查胃、腸管、腹腔、肝、大網(wǎng)膜等腹腔臟器，檢查子宮及雙附件狀況。腹腔鏡下電凝雙側(cè)輸卵管峽部，0.9%生理鹽水300 ml沖洗盆、腹腔。暴露左側(cè)與右側(cè)圓韌帶，雙極距宮角2 cm處切斷圓韌帶，切除左側(cè)與右側(cè)附件。分離宮旁結(jié)締組織，切斷子宮動(dòng)脈，切斷雙側(cè)骶主韌帶，環(huán)切陰道穹窿，完整切除子宮及雙附件并取出，縫合陰道殘端及腹壁各穿刺孔。②腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)過程：于骶前開始縱向上打開后腹膜，切開腹主動(dòng)脈血管鞘，切除淋巴脂肪組織，露出右髂總動(dòng)脈，切除血管周圍淋巴及脂肪組織。分離血管鞘，切除右側(cè)髂外動(dòng)脈周圍淋巴脂肪組織，切除周圍淋巴脂肪組織暴與切除右側(cè)腹股溝深淋巴及脂肪；游離和保護(hù)閉孔神經(jīng)，切除髂內(nèi)動(dòng)脈區(qū)及閉孔窩內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪組織。

對照組：給予開腹手術(shù)治療，如果行筋膜外全子宮+雙附件切除術(shù)，麻醉方式為硬膜外麻醉，手術(shù)切口則取恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至臍之間的切口。若行盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)，麻醉方式為全身麻醉，恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至臍上約3 cm為手術(shù)切口，手術(shù)步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②記錄兩組術(shù)后7 d的切口感染、尿潴留、腸梗阻、盆腔淋巴囊腫、切口液化等并發(fā)癥情況。③在術(shù)前1 d與術(shù)后7 d進(jìn)行疼痛(VAS)評分，分為0～10分評分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。④隨訪與記錄兩組術(shù)后1、2、3年累積生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對比

所有患者都順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間對比無顯著差異(P<0.05)，觀察組的術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對比

2.2 并發(fā)癥情況對比

觀察組術(shù)后7 d的切口感染、尿潴留、腸梗阻、盆腔淋巴囊腫、切口液化等并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，對照組為25.0%，觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

2.3 疼痛評分對比

術(shù)前1 d、術(shù)后7 d觀察組的疼痛評分分別為(3.93±1.84)分和(1.53±1.01)分，對照組分別為(4.02±1.23)分和(3.10±1.78)分，術(shù)后7 d觀察組的疼痛評分低于對照組(P<0.05)。

2.4 生存情況對比

觀察組術(shù)后1、2、3年累積生存率分別為97.9%、91.7%、70.8%，對照組分別為85.4%、66.7%、50.0%，觀察組的累積生存率都顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后隨訪生存情況對比(例，%)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是因子宮內(nèi)膜上皮組織出現(xiàn)惡性腫瘤，發(fā)病高峰年齡是50～69歲，當(dāng)前在我國的發(fā)生率有上升趨勢，發(fā)生率約占女性生殖道惡性腫瘤的20%左右[11]。子宮內(nèi)膜癌在臨床上的主要表現(xiàn)為子宮出血，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等原因來就診[12]。隨著診斷技術(shù)的提高，約75%的內(nèi)子宮內(nèi)膜癌患者可被早期診斷，從而可取得較好地預(yù)后[13]。

手術(shù)是治療早期子宮內(nèi)膜癌主要方法，但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，腹腔鏡輔助陰式手術(shù)是一種新的手術(shù)方案，相較于常規(guī)開腹手術(shù)，可減少手術(shù)對周圍臟器的影響[14]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間對比無顯著差異(P<0.05)，觀察組的術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌具有更好的微創(chuàng)性，能促進(jìn)患者康復(fù)。也有研究分別對子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)和開腹子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)，顯示腹腔鏡輔助陰式手術(shù)的手術(shù)效果明顯優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)[15-16]。

腹腔鏡手術(shù)具有療效顯著、創(chuàng)口小、安全性高、對臟腑功能影響小、康復(fù)快等優(yōu)勢，但治療過程中需行穿刺、氣腹及電燙等操作，難免會(huì)影響患者的循環(huán)、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)[17]。加之子宮內(nèi)膜癌患者不僅免疫力較低，而且其多伴不同程度的基礎(chǔ)疾病，因此其術(shù)后并發(fā)癥較高，影響患者的康復(fù)時(shí)間[18]。本研究顯示觀察組術(shù)后7 d的切口感染、尿潴留、腸梗阻、盆腔淋巴囊腫、切口液化等并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，對照組為25.0%，觀察組低于對照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，本研究排除了極度肥胖等不適宜腹腔鏡手術(shù)的病例，從而就可以很大程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。不過子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的原因比較多有很多，主要與鏡下手術(shù)操作難度相對較大有關(guān)，比如輸尿管電輻射傷在手術(shù)中不易被及時(shí)診斷，患者常在術(shù)后出現(xiàn)，具有一定隱匿性。為此在術(shù)前與術(shù)中比如詳細(xì)清楚了解盆腔解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，要詳細(xì)觀察雙側(cè)輸尿管的蠕動(dòng)情況，了解輸尿管在盆腔內(nèi)的走行方向，最好是使用雙極電凝止血[19]。本研究也顯示術(shù)前1 d、術(shù)后7 d觀察組的疼痛評分分別為(3.93±1.84)分和(1.53±1.01)分，對照組為(4.02±1.23)分和(3.10±1.78)分，術(shù)后7 d觀察組的疼痛評分低于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡輔助陰式手術(shù)的應(yīng)用能有效緩解患者的疼痛。

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于絕經(jīng)后老年女性，一旦確診，必須及時(shí)采取手術(shù)治療。自從首例子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡手術(shù)治療成功后，當(dāng)前很多學(xué)者開始對子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)行研究[20]。本研究顯示觀察組術(shù)后1、2、3年累積生存率分別為97.9%、91.7%、70.8%，對照組分別為85.4%、66.7%、50.0%，觀察組的累積生存率都顯著高于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡輔助陰式手術(shù)的應(yīng)用能提高子宮內(nèi)膜癌患者的生存率。綜上所述，腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌能減少對于患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，緩解臨床疼痛，提高患者的生存率。