雷 超 廖 凱 董文瑞

膀胱癌是1種常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率近年來呈明顯的上升趨勢(shì)，尤其是在男性群體中，膀胱癌居所有惡性腫瘤發(fā)病率的第四位[1]。膀胱癌不僅具有較高的發(fā)病率，還具有較高的致死率，居所有惡性腫瘤致死率第13位，膀胱癌已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅國(guó)內(nèi)人民生命安全的惡性腫瘤疾病之一，也給患者家庭以及整個(gè)社會(huì)都帶來了沉重的壓力。臨床上常把膀胱癌分為肌層浸潤(rùn)性或非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌又被稱為表淺性膀胱癌，約占膀胱癌發(fā)病率的80%左右，因此深入研究非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療方式對(duì)于提高膀胱癌的臨床治療效果和生存率有著重要意義[2-3]。目前，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療多以手術(shù)治療為主，其中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumur，TURBT)更是被稱為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌臨床診療的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中應(yīng)用廣泛，但是該手術(shù)方式通過電熱切除腫瘤，受到其自身的特殊物理特性限制，易導(dǎo)致術(shù)中不穩(wěn)定情況的發(fā)生，包括閉孔神經(jīng)反射甚至是膀胱穿孔等副作用發(fā)生，影響治療效果且患者治療體驗(yàn)較差。隨著近年來激光治療的快速發(fā)展，使得其在泌尿系腫瘤領(lǐng)域的臨床治療中得到了越來越多的關(guān)注[4]。為進(jìn)一步提高患者的治療效果和滿意度，本次研究通過分析經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)對(duì)比TURBT術(shù)在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中的療效，來為以后的診療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月間于本院接受手術(shù)治療的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者共182例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各91例。其中研究組男性73例，女性18例，平均年齡(56.7±9.5)歲，其中82例腫瘤直徑均≤3 cm，超過3 cm者9例，平均直徑(1.65±0.78)cm，單個(gè)腫瘤患者為73例，兩個(gè)及以上腫瘤數(shù)量患者為18例；對(duì)照組患者男性71例，女性20例，平均年齡(58.3±8.6)歲，腫瘤直徑≤3 cm者78例，>3 cm者13例，平均直徑(1.59±0.66)cm，75例換為單個(gè)腫瘤，兩個(gè)及以上腫瘤數(shù)量者為16例。兩組患者性別、年齡及腫瘤情況等一般臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院經(jīng)影像學(xué)檢查確診為非浸潤(rùn)性膀胱癌的患者；經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的單發(fā)及多發(fā)腫瘤患者；未合并伴有其他泌尿系統(tǒng)腫瘤的患者；自愿加入本次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并伴有尿道狹窄、前列腺增生或尿路結(jié)石等影響本次研究的疾病者；肝腎及心臟功能異常者；凝血功能異常者；不愿加入本次研究者。

1.3 方法

研究組給予經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)開始前患者接受全身麻醉并取截石位，把沈大鈥激光操作鏡通過患者尿道置入膀胱內(nèi)并采用生理鹽水連續(xù)灌注，觀察其腫瘤數(shù)量、大小及形態(tài)位置等情況。隨后將鈥激光按照15～25 Hz頻率、20～50 W功率以及1.5～2.0 J的輸出功率設(shè)置并把鈥激光光纖通過操作通道置入患者膀胱接近腫瘤位置附近。在切除目標(biāo)周圍約1 mm左右的位置環(huán)形汽化切割，透過粘膜及粘膜下層直至淺肌層，視腫瘤浸潤(rùn)深度，若較深則可進(jìn)一步切至深肌層，然后配合水流進(jìn)行推進(jìn)式切割并把目標(biāo)腫瘤組織掀起，切除范圍包括目標(biāo)腫瘤組織周圍2.0 cm范圍的腫瘤基底或正常膀胱壁，然后通過鏡鞘通道完整取出切除組織，或腫瘤組織較大則先粉碎再取出。手術(shù)完成后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管并給予常規(guī)抗感染治療。

對(duì)照組患者采用TURBT術(shù)進(jìn)行治療，同樣全麻取截石位，使用F24wolf電切鏡通過患者尿道置入其膀胱中，并觀察腫瘤情況確定切除范圍。手術(shù)開始后，給予甘露醇連續(xù)灌注，采用120～60 W電切功率和40～60 W電凝功率，若患者腫瘤直徑較小，則可從患者腫瘤基底部切至膀胱肌層將正常肌纖維暴露，若腫瘤直徑較大，首先切除凸起于患者膀胱表面的腫瘤，然后切除腫瘤基底部，切到膀胱壁肌肉層，然后電灼瘤體周圍2 cm范圍內(nèi)的正常粘膜組織，手術(shù)結(jié)束后，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管并進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

兩組患者于手術(shù)結(jié)束后，觀察患者尿液顏色以決定是否進(jìn)行膀胱沖洗。術(shù)后兩組患者均接受一次絲裂霉素膀胱灌注，術(shù)后1周給予絲裂霉素規(guī)律膀胱灌注。所有患者均于術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，隨訪12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)期間，記錄并對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔發(fā)生情況；對(duì)比兩組患者術(shù)后的留置尿管時(shí)間、出血例數(shù)、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用及術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)情況；于術(shù)前及術(shù)后分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心操作后取血清，采用sandwich-ELISA檢測(cè)法檢測(cè)患者的基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平[5-6]，并進(jìn)行對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況分析

研究組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔的例數(shù)均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況分析

研究組患者的留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后出血例數(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)分析

兩組患者治療后MMP-9與VEGF水平較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，研究組MMP-9與VEGF水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前以上兩項(xiàng)指標(biāo)組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：#為與治療前比較，P<0.05。

3 討論

激光技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域中的應(yīng)用，最早始于1966年，隨后因其安全便捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效明顯等優(yōu)勢(shì)迅速得到廣大醫(yī)療工作者和患者的青睞[7]。尤其是隨著鈥激光和銩激光等技術(shù)的出現(xiàn)和快速發(fā)展，為泌尿系腫瘤的治療提供了全新的研究方向[8]。鈥激光具備組織穿透淺及損傷輕微等特點(diǎn)，可以最大限度的減少手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，同時(shí)其很好的切割與電凝效果能完全滿足手術(shù)需求，成為很多泌尿腫瘤臨床治療的首選治療方案，但是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于其在膀胱癌臨床治療中的治療效果研究較少，其作用尚存一定的爭(zhēng)議[9-10]。

在本次研究中，我們通過對(duì)比兩組患者術(shù)中指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)相對(duì)于TURBT術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間短，且術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔的例數(shù)遠(yuǎn)低于對(duì)照組。這是因?yàn)?，鈥激光技術(shù)本身操作簡(jiǎn)便易學(xué)，并且超出光纖前端工作范圍的組織不會(huì)受到任何損傷，同時(shí)其氣化切割的工作原理能夠達(dá)到精準(zhǔn)切割目標(biāo)組織的目的，在工作過程中不會(huì)產(chǎn)生電流，不會(huì)對(duì)患者周圍組織產(chǎn)生電刺激，最大限度降低了對(duì)周圍組織的損傷，并且不會(huì)因灼傷周圍組織形成焦痂影響手術(shù)判斷，極大的提高了手術(shù)效率和安全性，有效降低了閉孔神經(jīng)反射與膀胱穿孔的發(fā)生率，這與以往國(guó)內(nèi)外的此類研究結(jié)果相似[11-13]。我們進(jìn)一步對(duì)兩組患者術(shù)后情況進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)兩組在出血量與復(fù)發(fā)情況對(duì)比大致相似，不過研究組的留置導(dǎo)尿管時(shí)間與住院時(shí)間和住院費(fèi)用都明顯低于對(duì)照組。臨床中我們常把患者血尿情況當(dāng)做留置導(dǎo)尿管拔出的參考標(biāo)準(zhǔn)，這就使得留置導(dǎo)尿管的時(shí)間長(zhǎng)短起到間接反映患者術(shù)中出血量的作用，而鈥激光技術(shù)突出的微創(chuàng)傷特點(diǎn)，使其對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷極低，同時(shí)鈥激光技術(shù)本身也具備較好的止血特點(diǎn)，因此其術(shù)后的留置導(dǎo)尿時(shí)間遠(yuǎn)低于對(duì)照組，這有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，降低了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，對(duì)于提高患者滿意度有著重要意義[14-15]。MMP-9屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族，可以降解血管基底膜等基質(zhì)成分，可以促進(jìn)腫瘤侵襲和血管形成，而VEGF是目前人類發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的血管生成促進(jìn)因子之一，國(guó)內(nèi)外的大量研究表明MMP-9和VEGF水平在膀胱癌患者中明顯高于正常健康人群水平，并且隨著膀胱癌病情的加重，有明顯上升趨勢(shì)，MMP-9和VEGF水平的增高能夠加速膀胱腫瘤的發(fā)展和浸潤(rùn)[16]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療后，MMP-9和VEGF水平較治療前都有明顯降低，但研究組治療后兩種指標(biāo)水平較對(duì)照組更低，說明兩種手術(shù)方式都取得了一定的治療效果，但是經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)顯然效果更優(yōu)。

綜上所示，經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)相對(duì)于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)不僅操作便捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，還取得了更好的治療效果，縮短了患者的住院時(shí)間，降低了治療成本，值得在臨床進(jìn)行廣泛推廣。