王志峰 侯小強(qiáng) 李曉江 王瑞江 王會(huì)生

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率較高，其中肝臟是常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，一旦出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，治療難度大大增加，如何提高手術(shù)療效成為研究熱點(diǎn)之一[1]。腫瘤治療主張以外科切除為主，但是如果同時(shí)存在肝轉(zhuǎn)移，要求完全切除兩處腫瘤才能達(dá)到治療目的，臨床以開(kāi)放手術(shù)為主[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始得到應(yīng)用，臨床已經(jīng)開(kāi)展越來(lái)越多的腫瘤腹腔鏡治療。為分析結(jié)直腸癌伴隨肝轉(zhuǎn)移實(shí)施腹腔鏡手術(shù)效果，以我院結(jié)直腸癌伴隨肝轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象開(kāi)展研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年3月至2017年3月收治的直腸癌伴隨肝轉(zhuǎn)移患者96例為研究對(duì)象，其中男性52例，女性44例，年齡41～75歲，病程1～5年；原發(fā)病灶部位：34例直腸，12例乙狀結(jié)腸，21例降結(jié)腸，8例橫結(jié)腸，21例升結(jié)腸。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診；伴隨無(wú)法切除肝臟轉(zhuǎn)移病灶；轉(zhuǎn)移病灶在4個(gè)以上；轉(zhuǎn)移病灶直徑大。排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐手術(shù)；不愿配合治療患者。

將患者分為觀察組(51例)和對(duì)照組(45例)。觀察組患者中男性29例，女性22例；年齡41～74歲，平均(56.4±9.2)歲；病程1～5年，平均(2.2±0.3)年；原發(fā)病灶部位：17例直腸，9例乙狀結(jié)腸，11例降結(jié)腸，5例橫結(jié)腸，9例升結(jié)腸。對(duì)照組患者中男性23例，女性22例；年齡42～75歲，平均(55.9±7.8)歲；病程1～5年，平均(2.3±0.5)年；原發(fā)病灶部位：17例直腸，3例乙狀結(jié)腸，10例降結(jié)腸，3例橫結(jié)腸，12例升結(jié)腸。經(jīng)比較，2組患者一般資料差異不明顯，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療，觀察組常規(guī)行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備工作：術(shù)前3天均開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)食物，口服抗生素，術(shù)前2天飲用番瀉葉，術(shù)前1天食用流質(zhì)飲食，并在餐后口服磷酸鈉，必要時(shí)生理鹽水灌腸。

觀察組：結(jié)直腸癌切除中，采用氣管內(nèi)插管全麻，建立氣腹，壓力在10～12 mmHg，根據(jù)病灶部位在臍部做觀察孔，進(jìn)入腹腔探查，了解肝轉(zhuǎn)移病灶情況，其他孔道位置按照患者病灶位置確定，超聲刀探查。超聲刀游離原發(fā)腫瘤、腸管，遵循根治原則，并切斷相應(yīng)部位血管，可延伸腫瘤切口6～7 cm。直腸癌手術(shù)切除直腸系膜，根據(jù)患者具體情況選擇合理方法。采用吻合器和切割閉合器進(jìn)行腸和腸吻合，直腸癌患者全部切除直腸系膜，發(fā)現(xiàn)肝臟多處轉(zhuǎn)移患者，先腹腔內(nèi)沖洗，然后留置引流管。

術(shù)后2組患者均選擇mFOLFOX6化療方案，第1天靜脈滴注85 mg/m2奧沙利鉑，靜脈滴注400 mg/m2LV，靜脈推注400 mg/m25-FU，然后每天持續(xù)靜脈輸注1 200 mg/m35-FU，2周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量，并記錄術(shù)后恢復(fù)、化療情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO實(shí)體瘤判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前術(shù)后對(duì)比分析肝轉(zhuǎn)移最大徑，分為完全緩解，部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展。肝轉(zhuǎn)移病灶完全消失，持續(xù)4周沒(méi)有觀察到為完全緩解；患者肝轉(zhuǎn)移病灶最大徑和最大垂直徑乘積連續(xù)4周以上減小超過(guò)50%為部分緩解；患者肝轉(zhuǎn)移病灶最大徑和最大垂直徑乘積減少25～50%為穩(wěn)定，患者肝轉(zhuǎn)移病灶最大徑和最大垂直徑乘積減少不足25%或者出現(xiàn)新的病灶為進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)指標(biāo)比較

2組患者均順利完成手術(shù)。觀察組患者手術(shù)時(shí)間為(184.6±18.4)min，對(duì)照組為(172.5±17.6)min，2組差異不明顯(t=3.2813，P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量為(56.4±12.9)mL，顯著少于對(duì)照組的(83.6±20.4)mL(t=7.9012，P=0.0000)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后化療時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 療效分析

2組患者療效差異不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者近期療效分析/例

3 討論

結(jié)直腸癌伴隨肝轉(zhuǎn)移治療中，受到多種因素的影響，治療不當(dāng)可能影響預(yù)后。在目前治療中，以手術(shù)切除為主，多數(shù)研究認(rèn)為針對(duì)伴隨無(wú)法切除肝轉(zhuǎn)移病灶時(shí)[3-4]，應(yīng)以手術(shù)為主，實(shí)施綜合治療，研究采用何種手術(shù)方法有重要現(xiàn)實(shí)意義。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)于存在腸梗阻、腸穿孔等原發(fā)腫瘤病灶，觀點(diǎn)較為統(tǒng)一[5]，認(rèn)為應(yīng)切除病灶；針對(duì)沒(méi)有臨床癥狀的患者意見(jiàn)不統(tǒng)一，有學(xué)者指出沒(méi)有臨床癥狀的患者，多數(shù)患者不需要切除轉(zhuǎn)移病灶，只有少部分患者出現(xiàn)緊急手術(shù)治療。早期研究認(rèn)為Ⅳ期結(jié)直腸癌應(yīng)積極手術(shù)切除，降低死亡率，如伴隨腸梗阻患者[6]。有學(xué)者在研究中指出[7]，切除原發(fā)病灶后，患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，生存率得到提高，因此切除病灶效果更好。也有學(xué)者針對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示切除病灶后，患者生存期明顯延長(zhǎng)[8]。大量臨床資料總結(jié)分析認(rèn)為，結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移應(yīng)姑息性切除原發(fā)性病灶，術(shù)后聯(lián)合化療。

本研究重點(diǎn)分析原發(fā)病灶伴隨不可切除肝轉(zhuǎn)移實(shí)施腹腔鏡治療效果，并與開(kāi)腹手術(shù)治療相對(duì)比，當(dāng)前這方面研究有不少[9-10]，多認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療有更大的優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)能夠減少術(shù)后疼痛、減少患者損傷，縮短住院時(shí)間。本組研究中，同樣能夠看出這一點(diǎn)，研究結(jié)果顯示2組患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組差異不明顯(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后化療時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者療效差異不明顯(P>0.05)。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療能夠減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間。從療效分析，有學(xué)者在研究中[11]，采用臨床病理學(xué)研究比較不同手術(shù)方式腫瘤學(xué)效果，指出腹腔鏡手術(shù)治療在清除腫瘤大小、淋巴結(jié)數(shù)量方面差異不明顯。本組研究顯示2組患者療效相當(dāng)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療能夠取得與開(kāi)腹手術(shù)一樣的手術(shù)效果。2組患者手術(shù)時(shí)間差異不明顯，可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)技術(shù)不熟練引起。在評(píng)價(jià)腹腔鏡療效中，遠(yuǎn)期療效才是大眾更加關(guān)注的話(huà)題。有學(xué)者在研究中，以結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象[12]，指出開(kāi)腹手術(shù)治療與腹腔鏡手術(shù)治療相對(duì)比，患者總生存率無(wú)明顯差異。也有學(xué)者在多因素分析中[13]，指出腹腔鏡手術(shù)總生存期更長(zhǎng)。

腹腔鏡手術(shù)治療中，由于患者伴隨肝轉(zhuǎn)移，肝功能可能存在異常，如果術(shù)前評(píng)估患者可能出現(xiàn)低蛋白血癥，為避免出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，可以考慮實(shí)施Hartmann術(shù)。在肝轉(zhuǎn)移病灶治療中，肝切除是最為有效的外科方法，能夠延長(zhǎng)患者生存期，但是會(huì)對(duì)患者造成較大損傷。隨著化療藥物的發(fā)展，肝轉(zhuǎn)移病灶藥物治療成為可能，以往研究中指出這種化療方案在治療不可切除肝轉(zhuǎn)移中具有很好的療效[14]，文章研究中選擇mFOLFOX6化療方案。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者安全性高，與開(kāi)腹手術(shù)相比，能夠減少出血量和創(chuàng)傷，效果明顯，具有應(yīng)用價(jià)值。