鄭成義 聶榮華 王朝陽 張 偉

原發(fā)性食管癌是一種較為常見的消化道惡性腫瘤，多由食管的上皮組織惡變所引起，有著較高的發(fā)病率與病死率。研究顯示原發(fā)性食管癌5年總生存率僅有15%～40%[1]。目前，臨床對于可切除的原發(fā)性食管癌患者來說，外科手術(shù)是最主要的治療手段。手術(shù)治療能夠最大限度切除患者的腫瘤組織，徹底清除淋巴結(jié)，并保留有功能的組織，從而有效改善患者的預(yù)后，減少病死率[2]。然而由于手術(shù)的創(chuàng)傷性以及食管癌手術(shù)解剖位置的特點，患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的概率明顯增大。臨床常見并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、狹窄、出血、感染、乳糜胸和膈疝等。圍術(shù)期并發(fā)癥對患者的術(shù)后恢復(fù)會造成不良的影響，且增加患者的住院天數(shù)以及費用，降低患者生活質(zhì)量，嚴重可導(dǎo)致患者發(fā)生圍術(shù)期死亡[3]。然而，圍術(shù)期并發(fā)癥是否會對原發(fā)性食管癌患者長期生存產(chǎn)生嚴重影響，目前尚未達成共識[4]。因此，本研究回顧性分析182例原發(fā)性食管癌患者資料，探討圍手術(shù)期并發(fā)癥是否對原發(fā)性食管癌患者長期生存狀況產(chǎn)生影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年1月間于我院接受手術(shù)治療并成功隨訪的182例原發(fā)性食管癌患者的臨床資料，其中男性144例，女性38例；年齡32～78歲，平均年齡(58.4±6.1)歲；胸上段食管癌46例、胸中段108例、胸下段28例；病理類型鱗癌163例，腺癌19例；TNM分期T1 34例、T2 78例、T3 67例、T4 3例；分化級別高分化81例、中分化62例、低分化39例；120例患者發(fā)生神經(jīng)脈管侵犯；7例吻合口殘端陽性。納入標準：臨床經(jīng)胃鏡或超聲胃鏡活組織檢查確診為原發(fā)性食管癌；經(jīng)頸腹部超聲等相關(guān)影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移；初次行根治性切除術(shù)治療；未合并其它嚴重器質(zhì)性疾病以及其它類型惡性腫瘤；認知、精神正常。排除標準：既往腫瘤病史；胸腹腔鏡手術(shù)患者；同時性多原發(fā)惡性腫瘤；肝臟、肺及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍臟器侵犯。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，且所有患者均對本次研究內(nèi)容知情，已簽署同意書。

1.2 方法

所有患者均給予食管癌根治手術(shù)治療，其中胸下段患者給予Sweet術(shù)式，中段患者給予Ivor Lewis術(shù)式，上段患者給予McKeown術(shù)式。對圍術(shù)期并發(fā)癥采用改良的Clavien分級系統(tǒng)[5]進行定義和分級，具體如下：0級，無并發(fā)癥；Ⅰ級，任何偏離術(shù)后正常進程，但不影響患者的康復(fù)過程且不需要藥物治療或特殊處理的并發(fā)癥，如切口脂肪液化、喉返神經(jīng)損傷等；Ⅱ級，需要給予藥物治療的并發(fā)癥，包括肺部感染、治療性輸血、切口感染、吻合口瘺等；Ⅲ級，需要通過手術(shù)等方式介入治療的并發(fā)癥，如：胸腔積液、乳糜胸、氣管切開、胃排空延緩等；Ⅳ級，需要重癥監(jiān)護病房進行管理，威脅生命的并發(fā)癥(包括中樞系統(tǒng)并發(fā)癥)，如：呼吸衰竭、心肌梗塞、腦卒中或多器官功能障礙；Ⅴ級，死亡。所有患者術(shù)后第1年每3個月及后續(xù)每半年復(fù)查1次，隨訪至2017年5月31日結(jié)束。依據(jù)患者的臨床癥狀、實驗室檢查以及影像學(xué)等資料，并結(jié)合治療醫(yī)師的意見來判斷患者是否發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料與計數(shù)資料差異比較分別采用t檢驗與χ2檢驗，腫瘤復(fù)發(fā)因素進行Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

182例患者中，共有108(59.34%)例患者發(fā)生ClavienⅡ級及以上圍術(shù)期并發(fā)癥，其中63例患者發(fā)生ClavienⅡ級并發(fā)癥(肺部感染26例、治療性輸血21例、切口感染16例)，37例患者發(fā)生ClavienⅢ級并發(fā)癥(胸腔積液8例、氣管切開11例、胃排空延緩18例)，8例患者發(fā)生ClavienⅣ級并發(fā)癥(呼吸衰竭3例、腎功能衰竭5例)。

2.2 隨訪期間患者復(fù)發(fā)情況

隨訪期間共有83例患者發(fā)生復(fù)發(fā)，其中39例為頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，15例為吻合口復(fù)發(fā)，10例為肺轉(zhuǎn)移，9例為骨轉(zhuǎn)移，10例為肺轉(zhuǎn)移。

2.3 患者腫瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

通過單因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度、神經(jīng)脈管侵犯、吻合口殘端陽性及圍術(shù)期并發(fā)癥≥ClavienⅡ級為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險因素。見表1。

表1 患者腫瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

2.4 Logistic多因素分析

將這4個因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示圍術(shù)期并發(fā)癥≥ClavienⅡ級是原發(fā)性食管癌復(fù)發(fā)的獨立影響因子(P<0.05)。見表2。

表2 原發(fā)性食管癌復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析

3 討論

原發(fā)性食管癌是嚴重威脅人類生命的惡性腫瘤之一。我國作為食管癌的高發(fā)區(qū)，有報道稱食管癌死亡占全國惡性腫瘤死亡的21.8%，僅次于胃癌，位居第二[6]。目前對于食管癌患者的臨床首選治療方案依然是外科治療，通過手術(shù)能讓患者獲得根治的機會、延長生存時間。隨著診斷以及治療方法的不斷進步，采用手術(shù)治療的食管癌患者5年總體生存率在50%左右[7]。然而由于胸部和食管的解剖結(jié)構(gòu)特點，食管癌圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，多為手術(shù)以及內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生會使得患者術(shù)后的康復(fù)時間延長，不利于術(shù)后輔助治療的開展，嚴重影響患者預(yù)后，甚至威脅患者的生命。

圍術(shù)期并發(fā)癥對腫瘤患者遠期結(jié)局的影響探討由來已久。Mirnezami等研究分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥能夠增大結(jié)直腸癌患者局部腫瘤復(fù)發(fā)的風險，降低患者的遠期生存質(zhì)量[8]。然而關(guān)于食管癌圍術(shù)期并發(fā)癥是否會對長期生存狀況產(chǎn)生影響，國內(nèi)外研究報道相對較少。國外相關(guān)學(xué)者對食管癌術(shù)后系統(tǒng)炎癥反應(yīng)以及患者的遠期生存關(guān)系進行探討研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生嚴重炎癥反應(yīng)是遠期總生存率的獨立危險因素[9]。食管癌患者術(shù)后炎性并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)對機體的應(yīng)激反應(yīng)以及患者術(shù)后體內(nèi)的殘存的腫瘤細胞有著直接的關(guān)系。在患者發(fā)生炎性反應(yīng)時，白細胞或巨噬細胞等免疫細胞會自行產(chǎn)生超氧自由基、過氧化氫等，從而引起內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致腫瘤細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，引起術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，影響患者的遠期生存。本研究通過對我院收治并成功隨訪的182例原發(fā)性食管癌患者資料回顧性分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期并發(fā)癥會對患者的長期生存狀況產(chǎn)生一定的不良影響。分析原因可能是由于圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的全身炎癥反應(yīng)，使得免疫功能和組織傷愈功能受到抑制，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生播散或遠處轉(zhuǎn)移。同時，圍術(shù)期并發(fā)癥能夠顯著延長患者的術(shù)后恢復(fù)時間，影響患者術(shù)后的恢復(fù)；降低患者的一般狀態(tài)及全身狀況，造成隨后的輔助治療延時，部分嚴重患者甚至放棄輔助治療，從而使得腫瘤容易復(fù)發(fā)[10]。

綜上所述，圍術(shù)期并發(fā)癥對原發(fā)性食管癌患者長期生存狀況存在一定的負性影響，圍術(shù)期并發(fā)癥≥ClavienⅡ級是原發(fā)性食管癌手術(shù)患者遠期復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。因此，在治療時要求臨床醫(yī)護人員盡可能做好術(shù)前準備，同時規(guī)范手術(shù)操作流程，采取積極預(yù)防措施來達到減少食管癌圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的目的，進而改善患者的長期生存狀況。