鐘仕洋，王海霞，劉 沛，湯元杰，何曉飛

大醫(yī)院“看病難、看病貴”一直是百姓關(guān)注、政府亟待解決的民生問(wèn)題。2013年新醫(yī)改提出，逐步取消藥品加成，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制[1]，繼續(xù)推行公立醫(yī)院改革，并新增試點(diǎn)城市取消藥品加成[2]。江蘇省揚(yáng)州市是國(guó)家第三批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。從2016-07開(kāi)始，揚(yáng)州市對(duì)醫(yī)保支付方式實(shí)行重大調(diào)整?；趪?guó)家和地方政策，本研究擬根據(jù)我院門(mén)、急診數(shù)據(jù)，重點(diǎn)分析不同患者就醫(yī)費(fèi)用，為軍隊(duì)醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革試點(diǎn)提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2005-2015年門(mén)診診療數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括身份類(lèi)別、費(fèi)用類(lèi)別、就診時(shí)間、診斷類(lèi)型、門(mén)診費(fèi)用(其中包括西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)等)，以及2012-2015年門(mén)診患者的社會(huì)人口學(xué)特征。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)并分析2005-2015年不同患者類(lèi)型、不同費(fèi)別類(lèi)型、不同性別患者及不同年齡組患者的門(mén)診費(fèi)用的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)滿足正態(tài)性和方差齊性的計(jì)量資料兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析，若不滿足正態(tài)性或方差齊性，則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2005-2015年次均門(mén)診費(fèi)用213元，且呈逐年遞增趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)率為9.7%。2005-2015年門(mén)診累計(jì)200萬(wàn)余人次，除2007年門(mén)診人次有小幅回落和2015年門(mén)診人次略低于2014年外，其余各年門(mén)診人次均呈逐年上升趨勢(shì)，平均環(huán)比增長(zhǎng)率為8.1%(圖1)。

圖1 2005—2015年某駐地軍隊(duì)醫(yī)院門(mén)診就診人次變化趨勢(shì)

2.2 不同類(lèi)型患者構(gòu)成比及次均費(fèi)用 2005-2015年門(mén)診患者中地方患者占95.6%，且隨時(shí)間逐年增加，年平均增長(zhǎng)率為7.8%。軍隊(duì)患者次均費(fèi)用215元略高于地方患者212元(表1)。值得注意的是，地方患者次均費(fèi)用隨時(shí)間呈現(xiàn)平緩遞增趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)率為9.9%。軍隊(duì)患者次均費(fèi)用2012-2014年有一小幅回落后驟增，年平均增長(zhǎng)率為12.3%，軍隊(duì)患者次均費(fèi)用增幅高于地方患者。由Wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果可知，地方患者和軍隊(duì)患者的門(mén)診費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=47.2066，P<0.0001)。

表1 2005-2015年某駐地軍隊(duì)醫(yī)院不同患者類(lèi)型構(gòu)成比、次均費(fèi)用

2.3 不同費(fèi)別患者構(gòu)成比及次均費(fèi)用 從2005-2015年不同費(fèi)別患者門(mén)診例數(shù)構(gòu)成比來(lái)看，自費(fèi)和軍隊(duì)醫(yī)保患者數(shù)量逐年減少(表2)。地方醫(yī)?；颊咧鹉暝黾?，年平均增長(zhǎng)率依次為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?5.5%，新農(nóng)合患者51.8%，大病統(tǒng)籌患者44.2%。

表2 2005-2015年某駐地軍隊(duì)醫(yī)院不同費(fèi)別患者構(gòu)成比分析

2005-2015年門(mén)診患者次均費(fèi)用由多到少依次為大病統(tǒng)籌患者5038元，城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?17元，新農(nóng)合患者298元，自費(fèi)患者195元。除新農(nóng)合患者次均門(mén)診費(fèi)用漲幅呈現(xiàn)減少趨勢(shì)外，其余費(fèi)別患者次均費(fèi)用均出現(xiàn)不同程度的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，年均增長(zhǎng)率最快的為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?7.8%，其次為軍隊(duì)醫(yī)?；颊?2.9%。采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)可知，不同費(fèi)別患者的門(mén)診費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41624.2737，P<0.0001，表3)。

表3 2005-2015年某駐地軍隊(duì)醫(yī)院不同費(fèi)別患者門(mén)診次均費(fèi)用

注：考慮到新農(nóng)合患者2011年次均門(mén)診費(fèi)用較小，在計(jì)算年平均增長(zhǎng)率時(shí)造成的誤差較大，因此新農(nóng)合患者次均門(mén)診費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率以2012年為基數(shù)進(jìn)行計(jì)算

2.4 不同性別患者構(gòu)成比及次均費(fèi)用 由于2005-2011年門(mén)診患者性別和年齡記錄缺失率較高，因此分析2012-2015年不同性別的次均費(fèi)用，剔除記錄有誤及信息不完整的數(shù)據(jù)，共篩選出790 390例，缺失率18.6%。2012-2015年，男性與女性患者門(mén)診人次均呈現(xiàn)先增再減的現(xiàn)象。總體來(lái)看，男性占總門(mén)診人次的54.4%，而該地區(qū)常住人口中，男性人口占比49.1%，女性人口占比50.9%。采用檢驗(yàn)可知，不同年份男性與女性構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CMH=40.6312，P<0.0001)，表5。2012-2015年男性患者次均費(fèi)用均高于女性，但女性患者次均費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率10.1%，略高于男性患者的9.8%。采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)可知，男女患者門(mén)診費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-32.7127，P<0.0001)。

表4 2012-2015年某駐地軍隊(duì)醫(yī)院不同性別患者構(gòu)成比、次均費(fèi)用及中位數(shù)

2.5 不同年齡患者構(gòu)成比及次均費(fèi)用 2012-2015年門(mén)診患者人數(shù)按年齡組劃分依次為35～59歲、15～34歲、0～14歲，與當(dāng)?shù)?015年1%抽樣調(diào)查結(jié)果15～64歲人口占比相吻合。60歲及以上年齡組患者逐年增多，而其余年齡組患者均有不同程度的減少。采用檢驗(yàn)可知，不同年份年齡構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2701.3116，P<0.0001)。2012-2015年，各年齡組次均費(fèi)用由多到少依次為60歲及以上221元， 35～59歲189元， 0～14歲為90元。各年齡組次均門(mén)診費(fèi)用均呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)率最快的為35～59歲年齡組10.1%，最少的為0～14歲年齡組2.7%。經(jīng)Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)可知，不同年齡組患者的門(mén)診費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4326.6993，P<0.0001，表5)。

表5 2012-2015年某駐地軍隊(duì)醫(yī)院不同年齡組次均門(mén)診費(fèi)用 (元)

3 討 論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)外部資源管控是滿足需求增長(zhǎng)的有效手段 武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2005—2015年門(mén)診累計(jì)200萬(wàn)余人次，且呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，平均環(huán)比增長(zhǎng)率為8.1%。2012年之前新農(nóng)合和大病統(tǒng)籌門(mén)診患者構(gòu)成比均為0，但在2012年及以后逐年增加，這表明隨著各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的全面展開(kāi)，農(nóng)村居民的醫(yī)療需求得到釋放。進(jìn)一步表明隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不斷提高，患者醫(yī)療服務(wù)需求逐年增加。醫(yī)院發(fā)展已由單純追求規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)為規(guī)模效益內(nèi)涵式發(fā)展[4，5]，在患者醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加背景下，一方面醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部資源管控，加強(qiáng)床位周轉(zhuǎn)，降低床日數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，滿足患者需求；另一方面政府應(yīng)該優(yōu)化醫(yī)療資源配置，探索軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)地方分級(jí)診療有效措施，逐步減輕大醫(yī)院患者就醫(yī)壓力，最大限度滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求。

3.2 醫(yī)保外部監(jiān)管職能充分發(fā)揮是費(fèi)用管控的有效措施 本研究發(fā)現(xiàn)，地方醫(yī)?；颊咧鹉暝黾?，年平均增長(zhǎng)率依次為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?5.5%，新農(nóng)合患者51.8%，大病統(tǒng)籌患者44.2%。這表明，隨著當(dāng)?shù)馗黜?xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策方案的穩(wěn)步推進(jìn)，本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大。同時(shí)注意到，患者次均門(mén)診費(fèi)用逐年增加，城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合患者317元高于自費(fèi)患者195元，城鎮(zhèn)居民患者費(fèi)用近年來(lái)增長(zhǎng)平穩(wěn)，新農(nóng)合費(fèi)用呈下降趨勢(shì)。上述現(xiàn)象說(shuō)明本地區(qū)醫(yī)保政策在實(shí)施過(guò)程中起到了控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用，但同時(shí)也存在著醫(yī)師誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)保覆蓋范圍還需擴(kuò)大現(xiàn)象。因此，政府一方面需加大醫(yī)保政策宣傳貫徹及補(bǔ)償力度；另一方面仍需探尋發(fā)揮醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管職能的有效措施，促進(jìn)合理醫(yī)療，達(dá)到費(fèi)用管控目標(biāo)[6]。

3.3 軍隊(duì)醫(yī)院軍民融合式發(fā)展是提高保障效能的有效形式 軍隊(duì)醫(yī)院平時(shí)擔(dān)負(fù)著為軍民服務(wù)雙重任務(wù)[8]，從研究結(jié)果來(lái)看，服務(wù)主體主要是地方患者占95.6%。這表明駐地軍隊(duì)醫(yī)院在為軍隊(duì)人員提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也為地方人員提供了便利的醫(yī)療服務(wù)。但隨著公立醫(yī)院改革逐步深入，改革以藥養(yǎng)醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制已成為公立醫(yī)院變革突破口，在軍隊(duì)醫(yī)院未納入國(guó)家醫(yī)療保障體系情況下，軍隊(duì)醫(yī)院必須尋求新的補(bǔ)償方式。軍隊(duì)醫(yī)院軍民融合通過(guò)軍地資源共享[9]，一方面可使得軍隊(duì)醫(yī)院享受?chē)?guó)家醫(yī)改政策，解決費(fèi)用補(bǔ)償問(wèn)題；另一方面地方為軍隊(duì)醫(yī)院提供物質(zhì)及技術(shù)保障，提高軍隊(duì)衛(wèi)勤保障效能。

總之，本研究初步分析武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院門(mén)診患者人次構(gòu)成比及不同患者門(mén)診次均費(fèi)用情況，既提高為兵服務(wù)的效率，又為探索軍隊(duì)醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革提供了依據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院軍民融合式發(fā)展，下一步將進(jìn)行更深入地研究。