謝智華，杜建新，季 湧，李云鶴，呂 劍

腹股溝疝是小兒外科常見病，主要由于先天性腹膜鞘狀突未閉而形成，一般無腹股溝管壁的缺損，6個月以上的兒童無自愈可能，外科手術是目前根治的唯一方法[1，2]。傳統(tǒng)開放疝囊高位結扎術，術式成熟，是治療兒童腹股溝疝的金標準，目前在國內(nèi)外各級別醫(yī)院開展廣泛，但有術中破壞腹股溝解剖結構，易損傷輸精管、無法觀察對側有無隱匿疝及偶爾疝囊尋找困難等缺點。隨著腹腔鏡技術的日漸成熟及微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡下疝囊高位結扎術也越來越多的應用于小兒腹股溝疝的治療。本研究旨在探討應用硬膜外穿刺針聯(lián)合雙孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術治療小兒腹股溝斜疝的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2015-01至2017-12共收治腹股溝斜疝患兒217例，按手術方式不同，分為腹腔鏡手術組(觀察組)和傳統(tǒng)開放手術組(對照組)，其中觀察組146例，男128例，女18例，平均(3.8±0.2)歲，術前診斷雙側7例，單側139例；對照組71例，男59例，女12例，平均(3.3±0.3)歲，術前診斷雙側8例，單側63例。入選標準：(1)年齡1～14歲；(2)小兒腹股溝疝(單側或者雙側)，擇期手術，無手術禁忌證。排除標準：(1)伴呼吸道感染性疾病未愈者；(2)先天性心臟病等嚴重心肺疾病者；(3)合并鞘膜積液或隱睪，局部皮膚感染未愈者。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 5 mm 30°腹腔鏡，5 mm trocar 2個，硬膜外穿刺針1個(圖1)。

1.2.2 微創(chuàng)手術方法(觀察組) 術前禁食6 h，禁水4 h，排空小便，不插胃管及尿管，氣管插管全麻。于臍上緣做5 mm小切口，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力維持在8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)臍置入 5 mm trocar，放置30°腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下于健側腹直肌外緣平臍置入5 mm trocar，放置輔助操作鉗，取頭低足高平臥位，在腹腔鏡監(jiān)視下于內(nèi)環(huán)口體表投影處做2 mm微切口，刺入帶線的硬膜外穿刺針(圖2A)。針尖進至內(nèi)環(huán)口上緣的腹膜外，先沿內(nèi)側腹膜外穿行，越過輸精管后刺破腹膜進入腹腔，用操作鉗拉住結扎線退出穿刺針，留置結扎線環(huán)于腹腔內(nèi)，完成內(nèi)環(huán)口內(nèi)側半周荷包縫合，術中注意經(jīng)半透明的腹膜觀察輸精管，避免損傷或被包含在荷包內(nèi)(圖2B)。穿刺針重新穿線，從原皮膚穿刺點進入內(nèi)環(huán)口外側腹膜外，于腹膜外潛行，越過精索血管至原出針處匯合出針，完成內(nèi)環(huán)口外側半周環(huán)繞，術中注意經(jīng)半透明的腹膜觀察生殖血管，同樣避免損傷或被包含在荷包內(nèi)(圖2C)。操作鉗將第1根針線套入第2根針線圈內(nèi)，體外牽拉第2根線將套入的第1根結扎線帶出體外，雙線環(huán)形套扎內(nèi)環(huán)收緊打結，將線結埋于皮下(圖2D)。放凈氣腹，撤出腔鏡器械，戳孔處各縫合1針，對合皮膚，紗布壓迫后無菌敷料外敷，術畢。

1.2.3 傳統(tǒng)開放手術方法(對照組) 取患兒腹股溝區(qū)精索正上方順皮紋橫切口，長約2 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜及提睪肌，游離精索，在精索內(nèi)上方找到疝囊并游離至疝囊頸部(顯露腹膜外脂肪)，1-0絲線高位結扎疝囊，復位精索及睪丸，縫合切口。

圖1 體外打結器的制備

圖2 腹腔鏡手術步驟

A.操作孔的布局；B.內(nèi)半周荷包縫合；C.外半周荷包縫合；D.完成體外疝囊結扎

1.3 療效判斷標準 比較兩組手術時間、住院時間，以及術后切口感染、陰囊水腫、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥發(fā)生率

2 結 果

全部患兒均進行門診或電話隨訪，隨訪時間6～12個月。觀察組146例均順利完成手術，術中發(fā)現(xiàn)50例對側隱匿疝，占35.9%，術后無1例出現(xiàn)切口感染、陰囊水腫、醫(yī)源性隱睪及復發(fā)等并發(fā)癥，有效率100%。對照組71例中術后1例(1.4%)復發(fā)，陰囊水腫2例(2.8%)，無切口感染、醫(yī)源性隱睪等其他并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率4.2%，有效率98.6%。2組患兒在手術時間、切口感染、醫(yī)源性隱睪及復發(fā)率方面無統(tǒng)計學差異，但在住院時間、陰囊水腫及總的并發(fā)癥方面觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 2組腹股溝疝患兒術中及術后情況比較

3 討 論

3.1 小兒腹股溝解剖結構特點 兒童腹股溝疝是小兒外科常見的臨床疾病，其發(fā)病率為0.8%～4.4%[3]。與成人腹股溝疝多伴有腹壁薄弱不同，小兒腹股溝斜疝僅為先天性鞘狀突未閉所致，一般無腹股溝區(qū)腹壁薄弱，6個月以內(nèi)的少數(shù)患兒在生長發(fā)育過程中可隨腹肌逐漸增強而痊愈，但絕大多數(shù)需行手術治療才能根治[1，2]。

3.2 傳統(tǒng)手術方法的缺點 傳統(tǒng)手術方法為開放疝囊高位結扎術，需要解剖腹股溝區(qū)組織，創(chuàng)傷較大，有損傷輸精管、精索血管等風險，部分患兒可能還存在疝囊尋找困難，術后陰囊水腫、血腫、切口感染等并發(fā)癥多及無法觀察對側有無隱匿疝等缺點[4]。

3.3 微創(chuàng)技術的發(fā)展及優(yōu)勢 隨著腹腔鏡手術器械的發(fā)展和微創(chuàng)技術的逐步成熟，微創(chuàng)技術在小兒外科領域的應用也越來越受到外科醫(yī)師的重視及患兒家長的歡迎和認可。研究表明[5]，與開放手術相比，腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、恢復更快。不過早期小兒疝腹腔鏡手術主要為在腹腔內(nèi)完成內(nèi)環(huán)口的縫扎閉合，對術者技術要求高，手術操作復雜、耗時[6]。自從Takehara等[7]提出經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結扎術的理念，目前腹腔鏡小兒疝的疝囊結扎主流方法已從體內(nèi)縫合結扎法轉到體外結扎法，具有手術操作簡單、安全、手術時間短、并發(fā)癥少、復發(fā)率低及更加美觀等優(yōu)點。有研究報道，目前腹腔鏡下小兒疝腹膜外疝囊高位結扎手術方法較多，體外打結主要器械有：Endoclose疝針[8]、改制克氏針[9]、腹壁縫合針[10]、雙鉤疝針[11]、小兒疝囊閉合器[12]等，但以上方法具有需要使用特殊器械、改制不易、手術費用高。楊澤成等[13]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術較開放手術治療小兒疝手術時間更短，與本研究結果不同，這可能與其采用穿刺針結扎內(nèi)環(huán)口操作更便捷有關，但住院時間與本研究結果基本一致，較開放手術明顯縮短。

王全勝等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術較開放手術治療小兒疝具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。本研究對照組有1例術后1個月出現(xiàn)同側復發(fā)，這與術中疝囊尋找困難，未行疝囊高位結扎有關，復發(fā)后改行腹腔鏡手術，術后隨訪無復發(fā)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術具有疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。另外，本研究筆者發(fā)現(xiàn)約36%(50/139)的患兒合并對側隱匿疝，與龔獨輝等[10]報道29%結果相近，術中同時給予對側疝囊高位結扎，能避免術后對側再發(fā)生腹股溝疝及手術治療。免除患兒再次手術治療的風險與痛苦并減輕患兒家長的經(jīng)濟負擔，進一步體現(xiàn)了腹腔鏡技術的優(yōu)勢。

3.4 治療體會 (1)硬膜外穿刺針皮膚穿刺點應選擇稍高于內(nèi)環(huán)口上方1～2 cm處，這樣可以做到疝囊超高位結扎，降低復發(fā)風險；(2)穿刺針潛行路線最好遠離內(nèi)環(huán)口，因其腹膜前組織間隙疏松不易刺破腹膜；(3)先行內(nèi)側半周潛行并一次性越過輸精管與精索血管后，再刺破腹膜進入腹腔，這樣可以降低輸精管和精索血管損傷風險；(4)打結前，輕輕擠壓陰囊并牽拉睪丸，可以避免術后陰囊積氣及醫(yī)源性隱睪并發(fā)癥。

綜上，此術式具有以下優(yōu)勢：(1)手術器械簡單，無需特制器械及改造，獲取方便；(2)創(chuàng)傷小，腹壁僅有2個5 mm小孔和1個2 mm針刺眼，術后幾乎無瘢痕；(3)手術全程在腹腔鏡直視下操作，能夠避免腹壁下血管、輸精管及精索血管的損傷；(4)能夠同時觀察對側有無隱匿性疝并進行處理，避免二次手術風險與痛苦；(5)與腹腔內(nèi)縫合結扎手術相比，對技術要求低，簡單易學，學習曲線時間短；(6)與開放手術相比，可以對疝囊頸做到超高位結扎。