劉吉元，盧 濤

暈痣(halo nevus)，又稱Sutton痣或離心性后天性白斑，是一種良性的病變，主要表現(xiàn)是獲得性黑色素細(xì)胞痣周圍被脫色暈環(huán)包繞[1, 2]，與白癜風(fēng)均為色素脫失性疾病，二者可先后發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。筆者收集144例暈痣患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)暈痣的臨床特征，并探討暈痣與白癜風(fēng)的相關(guān)性及祛除暈痣中央痣對(duì)暈痣及白癜風(fēng)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010-07至2017-10就診于原武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科白癜風(fēng)門診的144例暈痣患者的臨床資料，排除疑似患者，為每例患者建立療效觀察表。經(jīng)患者本人或家屬知情同意，尊重患者隱私權(quán)。白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《白癜風(fēng)診療共識(shí)》(2018版)[3]，暈痣診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《暈痣的研究進(jìn)展》[4]。

1.2 方法 對(duì)144例暈痣患者的?？撇v、圖片資料進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪過(guò)程中失訪21例。詳細(xì)向患者講解祛除暈痣病理機(jī)制并按照自愿原則，最終祛除暈痣中央痣患者87例，非手術(shù)治療36例。經(jīng)臨床觀察及皮膚鏡檢查確定暈痣中央痣均為痣細(xì)胞痣，且以復(fù)合痣為主，暈痣中央痣直徑小于0.3 cm采取CO2激光祛除法，暈痣中央痣直徑大于0.3 cm采取切除法；非手術(shù)治療采取局部激素乳膏外涂聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光或者311 nm窄譜中波紫外線照射等聯(lián)合治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治療后暈痣消失為痊愈，痣周圍脫色素帶縮小或者出現(xiàn)色素島為有效，暈痣無(wú)變化為穩(wěn)定，痣周圍脫色素帶擴(kuò)大為進(jìn)展；(2)并發(fā)的白癜風(fēng)消失為痊愈，白癜風(fēng)白斑面積縮小或出現(xiàn)色素島為有效，白癜風(fēng)無(wú)變化為穩(wěn)定，白癜風(fēng)新發(fā)或面積擴(kuò)大為進(jìn)展。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 144例中，男76例，女68例，男女比例為1.12∶1?？傮w發(fā)病年齡為(20.69±12.73)歲，其中兒童期(<14歲)發(fā)病54例(37.5%)，就診年齡最小者3歲(圖1)。單純暈痣患者(圖2)19例(13.19%)，平均發(fā)病年齡(23.37±16.54)歲；合并白癜風(fēng)患者(圖3)125例(86.81%)，平均發(fā)病年齡(20.28±12.07)歲。125例合并白癜風(fēng)患者中，17例(13.60%)為節(jié)段型白癜風(fēng)，108例(86.40%)為非節(jié)段型白癜風(fēng)。單純暈痣患者就診時(shí)病程為(1.86±2.73)年，合并白癜風(fēng)患者就診時(shí)病程為(3.80±4.55)年，明顯高于前者，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.098，P=0.014)。暈痣患者中單發(fā)118例(81.94%)，多發(fā)26例(18.06%)。皮損共181處，其中位于軀干部88處(48.62%)，面頸部75處(41.44%)，四肢部15處(8.29%)，手足部3處(1.66%)。

圖1 144例暈痣發(fā)病年齡(歲)分布

圖2 單純暈痣患者皮損

右臂肘關(guān)節(jié)旁1.6 cm×1.6 cm大小的褐色斑疹，周圍繞以色素脫失斑

圖3 暈痣并發(fā)白癜風(fēng)的患者皮損

右大腿外側(cè)10 cm×6 cm大小的褐色丘疹周圍繞以色素脫失斑，右髖部可見(jiàn)白癜風(fēng)色素脫失斑

2.2 暈痣合并白癜風(fēng)情況 118例單發(fā)暈痣患者中合并白癜風(fēng)101例(85.59%)，單純暈痣17例(14.41%)，26例多發(fā)暈痣患者中合并白癜風(fēng)24例(92.31%)，單純暈痣2例(7.69%)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.839，P=0.360)。在合并白癜風(fēng)的125例暈痣患者中，先于白癜風(fēng)發(fā)生的34例，與白癜風(fēng)同時(shí)發(fā)生的38例，白癜風(fēng)發(fā)生后發(fā)生的53例，先于或與白癜風(fēng)同時(shí)發(fā)生的患者共72例占總數(shù)的57.60%。

2.3 合并白癜風(fēng)患者祛除中央痣對(duì)白癜風(fēng)療效的影響 125例合并白癜風(fēng)的暈痣患者中失訪19例，其余106例，祛除暈痣中央痣共75例，非手術(shù)治療31例，祛痣及非手術(shù)治療均隨訪半年，祛除組療效明顯好于非手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。CO2激光與手術(shù)祛除療效比較，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.514，表2)。

表2 暈痣合并白癜風(fēng)祛除暈痣中央痣對(duì)白斑療效的影響 (例；%)

注：祛除組與非手術(shù)治療組療效比較，Z=-3.373，P=0.001；CO2激光與手術(shù)祛除療效比較，Z=-0.652，P=0.514

2.4 單純暈痣患者祛除中央痣的療效 19例單純暈痣患者中失訪2例，剩余17例，采取與暈痣合并白癜風(fēng)相同的處理方法，CO2激光祛除暈痣中央痣10例，其中好轉(zhuǎn)8例，痊愈2例，切除中央痣2例，其中好轉(zhuǎn)1例，穩(wěn)定1例，總體有效率為91.67%，非手術(shù)治療5例，其中穩(wěn)定3例，發(fā)展2例。祛除中央痣對(duì)于暈痣有明顯的療效。

3 討 論

3.1 暈痣的一般特征 暈痣是一種色素脫失性疾病，發(fā)病率為0.5%～1.0%，無(wú)性別差異，多發(fā)于青少年，以軀干部好發(fā)[5, 6]。本研究顯示，暈痣發(fā)病無(wú)性別差異，兒童期多見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生在10～25歲，皮損以單發(fā)為主，且以軀干、面頸部好發(fā)，與以往的報(bào)道基本相符。合并白癜風(fēng)患者與單純暈痣患者相比就診時(shí)病程明顯較長(zhǎng)，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道不同，主要考慮暈痣有自發(fā)消退現(xiàn)象，而暈痣合并白癜風(fēng)會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)病程或長(zhǎng)期并存。

3.2 暈痣與白癜風(fēng)的關(guān)系 暈痣與白癜風(fēng)的關(guān)系現(xiàn)在存在很大爭(zhēng)議，Van Geel等[8]從臨床上分析了暈痣與白癜風(fēng)在發(fā)病年齡、病期、同形反應(yīng)及伴發(fā)自身免疫性疾病的不同，認(rèn)為暈痣為獨(dú)立的疾病。Van den Boom等[9]和Schroder 等[10]已經(jīng)證明IFN-γ可以通過(guò)自身反應(yīng)性CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生，并且在白癜風(fēng)的損傷皮膚中表達(dá)，盡管IFN-γ是白癜風(fēng)免疫系統(tǒng)中的關(guān)鍵調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子，但I(xiàn)FN-γ在暈痣中的確切作用尚未完全確定。

文獻(xiàn)[11]報(bào)道，暈痣與白癜風(fēng)有類似的局部免疫和氧化應(yīng)激表型，在白癜風(fēng)和暈痣患者中，CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)，CXCL10-CXCR3趨化因子對(duì)表達(dá)和H2O2平均上調(diào)，CXCL10的表達(dá)與H2O2水平在白癜風(fēng)和暈痣病變中呈正相關(guān)。同時(shí)文獻(xiàn)[12,13]報(bào)道，暈痣與白癜風(fēng)有相似的細(xì)胞毒T細(xì)胞和免疫機(jī)制。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，暈痣多早于白癜風(fēng)發(fā)生，也可與白癜風(fēng)同時(shí)發(fā)生[2, 12, 14, 15]。Chun等[16]發(fā)現(xiàn)，76.2%的病例顯示暈痣明顯先于或同時(shí)與白癜風(fēng)發(fā)生。Van Geel等[8]發(fā)現(xiàn)，暈痣及多發(fā)暈痣通常60%先于或同時(shí)與白癜風(fēng)發(fā)生，并提出在一部分患者中，暈痣的發(fā)生可能是白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)起始因素。

3.3 祛除暈痣中央痣的療效分析 本研究中，在對(duì)合并白癜風(fēng)患者行祛除暈痣中央痣及非手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，前者療效明顯好于后者。有學(xué)者提出暈痣患者的血清中含有痣細(xì)胞與黑素細(xì)胞的循環(huán)抗體、抗黑素細(xì)胞抗體，病理學(xué)上顯示痣細(xì)胞周圍存在數(shù)量較多的淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，破壞痣細(xì)胞的同時(shí)也破壞了黑素細(xì)胞，從而導(dǎo)致了白癜風(fēng)[17]。同時(shí)有研究報(bào)道，少數(shù)暈痣伴發(fā)白癜風(fēng)的患者在切除暈痣后，白癜風(fēng)無(wú)臨床治療卻逐漸復(fù)色，因此推測(cè)可能由于皮損處抗原清除后循環(huán)抗體下調(diào)，免疫反應(yīng)減弱后白癜風(fēng)逐漸復(fù)色[18]。本研究在祛除暈痣中央痣后暈痣本身及白癜風(fēng)都明顯好轉(zhuǎn)，考慮為除去了痣抗原，從而導(dǎo)致循環(huán)抗體下降、免疫反應(yīng)減弱的緣故。Workman等[19]對(duì)1例暈痣合并白癜風(fēng)患者的研究發(fā)現(xiàn)，切除暈痣后所有白癜風(fēng)部位均有所改善，但術(shù)后18個(gè)月再次復(fù)發(fā)，考慮為未檢測(cè)到來(lái)自痣的殘余黑素細(xì)胞，這些可能是自身免疫激活的來(lái)源，或者在切除邊緣之外可能存在以前痣抗原引發(fā)的抗原遞呈細(xì)胞，這些可能刺激了系統(tǒng)性免疫系統(tǒng)并與全身黑素細(xì)胞發(fā)生交叉反應(yīng)。本研究有部分合并白癜風(fēng)患者祛除中央痣后表現(xiàn)為無(wú)效，考慮是以上原因?qū)е?。因此推斷，暈痣如果未被及時(shí)祛除可能誘發(fā)白癜風(fēng)，其機(jī)制可能和細(xì)胞毒性T細(xì)胞同時(shí)攻擊痣細(xì)胞及黑素細(xì)胞有關(guān)。

另有文獻(xiàn)[1, 4, 20-22]報(bào)道，暈痣可自發(fā)消退，即使中央痣消退后其色素脫失暈也會(huì)持續(xù)10年以上甚至持久存在。Van Geel等[8]提出，暈痣的發(fā)生可能是白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)起始因素，且對(duì)于面頸部等暴露部位的暈痣會(huì)對(duì)患者身心造成一定的影響，因此主張?jiān)缙诜e極穩(wěn)妥地祛除暈痣。

綜上所述，采取CO2激光或手術(shù)切除的方式祛除暈痣中央痣對(duì)于暈痣及白癜風(fēng)的后期恢復(fù)均有確切療效。但是，暈痣祛除后半年可能是白癜風(fēng)發(fā)生的高危期[7]，有的發(fā)病可能在數(shù)年以后，凸顯了長(zhǎng)期隨訪的重要性。由于本研究樣本量不大，且觀察隨訪期較短，有一定的局限性，臨床大樣本長(zhǎng)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)有待進(jìn)一步研究。