閆鼎鼎 周建松 樓寒梅

宮頸癌位居全球女性常見(jiàn)惡性腫瘤第4位，每年大約有52.8萬(wàn)新發(fā)病例，26.6萬(wàn)死亡病例。宮頸癌的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是宮頸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮頸癌患者5年生存率下降至20%～40%[1，2]。早期宮頸癌的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，臨床常用的影像學(xué)技術(shù)在診斷腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)準(zhǔn)確性仍有限。對(duì)于早期宮頸癌患者，術(shù)前及術(shù)中評(píng)估相關(guān)臨床病理因素，篩選出腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，對(duì)判斷疾病預(yù)后及制定個(gè)性化治療方案有著極重要的臨床價(jià)值。本研究回顧性分析334例ⅠB～ⅡA期行宮頸癌根治術(shù)并行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的患者的臨床病理資料，探討宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，為臨床治療提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2009年7月30日～2012年11月4日在浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科接受宮頸癌根治術(shù)的患者共1642例，其中334例患者接受了廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，占總手術(shù)患者的20.34%。本研究將回顧性分析該334例患者的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)。所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年分期標(biāo)準(zhǔn)分期為ⅠB～ⅡA期。(2)術(shù)前經(jīng)宮頸活檢病理確診為宮頸浸潤(rùn)癌。(3)所有患者均為初次手術(shù)，術(shù)前未接受過(guò)任何輔助治療且有完整的臨床資料?；颊吣挲g20～76歲，平均年齡為46.16±8.59歲，其中ⅠB1期159例，ⅠB2期39例，ⅡA1期99例，IIA2期37例。鱗癌278例，腺癌22例，腺鱗癌21例，其他類型13例(包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例，小細(xì)胞癌2例，透明細(xì)胞癌3例，黏液腺癌2例，惡性黑色素瘤1例)。

2.方法：所有患者排除手術(shù)禁忌后均行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)范圍為腹主動(dòng)脈分叉至上3～4cm，相當(dāng)于腸系膜下動(dòng)脈水平，術(shù)中若觸及該水平以上有腫大淋巴結(jié)，則手術(shù)切除范圍上界擴(kuò)大至左腎靜脈水平。手術(shù)標(biāo)本均送常規(guī)石蠟切片HE染色檢查。選取15個(gè)臨床病理因素與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析，包括患者年齡、分期、血型、病理類型、腫塊類型、腫瘤直徑、分化程度、術(shù)前SCC值、肌層浸潤(rùn)深度、頸管受侵、脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯、宮體受侵、髂總淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：334例患者中，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.53%(122/334)，其中髂內(nèi)閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為29.04%(97/334)，髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率18.86%(63/334)，腹股溝深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.89%(23/334)，髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14.37%(48/334)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率8.08%(27/334)。ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1、ⅡA2期患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為31.45%(50/159)、28.21%(11/39)、42.42%(42/99)、51.35(19/37)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7.55%(12/159)、0%(0/39)、8.08%(8/99)，18.92%(7/37)。27例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，病理證實(shí)均存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。髂總淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.5%(19/48)，而髂總淋巴結(jié)陰性時(shí)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為2.80%(8/286)。

2.危險(xiǎn)因素分析:(1)單因素分析：將334例宮頸癌患者的15個(gè)臨床病理因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示分期、術(shù)前SCC水平、肌層浸潤(rùn)深度、頸管受侵、脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯、宮體受侵、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，其他因素如年齡、血型、病理類型、腫塊類型、腫瘤直徑、分化程度，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。(2)多因素分析：采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示宮體受侵、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

討 論

宮頸癌擴(kuò)散的主要途徑為直接蔓延和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多呈階梯式，淋巴轉(zhuǎn)移一級(jí)組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)，二級(jí)組為腹股溝深淺淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。本組研究中閉孔髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，為29.04%，其次為髂外淋巴結(jié)18.86%、髂總淋巴結(jié)14.37%、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)8.08%，符合宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，且轉(zhuǎn)移率與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3～5]。盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與臨床分期有關(guān)，期別越晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)率越高，本研究中各個(gè)期別的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也體現(xiàn)了這個(gè)規(guī)律。

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者，盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)，5年生存率為95%，而伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，5年生存率降至78%[6，7]。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是宮頸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生，其生存率明顯下降。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，ⅠB2～ⅣA的宮頸癌患者中，無(wú)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的3年生存率為89%，而存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的3年生存率下降至40%[1]。因此，對(duì)于早期宮頸癌患者，評(píng)估有無(wú)合并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷疾病的預(yù)后有較大的臨床意義。在臨床上，宮頸癌治療前常利用CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但CT及MRI的敏感度僅為50%和56%[8]。即使是PET-CT，雖然在評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有相對(duì)較高的敏感度(75%)和特異性(90%)，但對(duì)于淋巴結(jié)微小浸潤(rùn)的檢測(cè)敏感度不高，PET-CT陰性患者中仍有15%的患者可能存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9，10]。Vandeperre等[11]的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在影像學(xué)檢查提示無(wú)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，仍有8%的患者被手術(shù)后病理證實(shí)存在腹主動(dòng)脈旁淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移。因此，研究宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，可與影像學(xué)檢查互補(bǔ)，從而更好地評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。

表2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

目前NCCN指南推薦早期宮頸癌的手術(shù)方式為廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，而非常規(guī)切除。宮頸癌根治術(shù)本身就是創(chuàng)傷大、難度高的手術(shù)，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)由于位置高，臨近重要大血管及臟器，若常規(guī)實(shí)施腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃必會(huì)增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)使患者的放療耐受性下降，這在一定程度上限制其應(yīng)用。Barquet-Muoz等[12]的研究報(bào)道證實(shí)，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的患者比單純行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者的手術(shù)并發(fā)癥明顯增加。但是，對(duì)于確實(shí)已經(jīng)存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，如能將陽(yáng)性淋巴結(jié)徹底切除，降低腫瘤負(fù)荷，必能減少腫瘤復(fù)發(fā)和改善預(yù)后。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫大的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、術(shù)中觸及腫大的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，是臨床醫(yī)生進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的有力依據(jù)。這樣的方法雖能篩查出不少腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，但對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移的患者，卻往往漏診。本組研究證實(shí)，宮體受侵、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前綜合分析相關(guān)臨床因素，結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果，篩選出存在上述危險(xiǎn)因素的患者，在手術(shù)中針對(duì)性地實(shí)施腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，同時(shí)可以幫助確定術(shù)后輔助放療野的范圍，行術(shù)后個(gè)體化放化療，是對(duì)既往治療方案的極大優(yōu)化[13]。

近年來(lái)，關(guān)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究仍較少。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素[15]。本組研究也證實(shí)，髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是影響腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組共334例患者中，如髂總淋巴結(jié)陽(yáng)性，則腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)39.5%(19/48)；而髂總淋巴結(jié)陰性時(shí)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為2.8%(8/286)。從宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律上，不難理解髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。因此，對(duì)早期宮頸癌實(shí)施手術(shù)時(shí)，術(shù)中可對(duì)髂總淋巴結(jié)行快速冰凍以明確有無(wú)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而確定是否同時(shí)實(shí)施腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

本研究通過(guò)對(duì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究，證實(shí)了盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者較陰性的患者更容易出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)超過(guò)4例的患者，建議術(shù)中常規(guī)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。除髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)外，本研究證實(shí)宮體受侵也是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Kim等[16]的研究結(jié)果相類似，其研究發(fā)現(xiàn)，宮體受侵的宮頸癌患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后也更差。壽華鋒等[17]研究證實(shí)，宮體受侵后不但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且可單獨(dú)出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為這可能與子宮體的淋巴管引流途徑相關(guān)，宮體的腫瘤可通過(guò)宮底淋巴管引流至漏斗韌帶再回流至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，所以宮體受侵后出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)增加。因此，宮頸癌患者治療前需要行影像學(xué)檢查評(píng)估宮體受侵情況，若術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤已浸潤(rùn)宮體，行宮頸癌根治術(shù)時(shí)需同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

綜上所述，早期宮頸癌患者，如存在宮體受侵、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)多，則提示存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)，建議在宮頸癌手術(shù)時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，并根據(jù)術(shù)后病理行針對(duì)性的個(gè)體化放化療，將有助于減少疾病復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。